E-book del Dr Mazzeo
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RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

FONDATA DA ANTONIO D'ORMEA

Direttore: L. D'ARGENIO

Vol. LXXXIV - Fasc. n. 1 - Anno 1995 - Pagine 73-78


Regione Puglia
Unità Sanitaria Locale LE/1
Presidio Ospedaliero Psichiatrico "G. Libertini"
3º Reparto Uomini
Responsabile: Dott. A. Mazzeo

PROGETTO DI RAZIONALIZZAZIONE ASSISTENZIALE
IN UN PADIGLIONE DELL'OSPEDALE PSICHIATRICO

Prima parte: nosografia e clinica

Andrea Mazzeo* Antonia Occhilupo*

*Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico "G.Libertini" di Lecce.
Il lavoro spetta agli autori in parti uguali.



Introduzione

L'ex O.P. di Lecce (Ospedale Psichiatrico Interprovinciale Salentino - O.P.I.S.) è l'unica struttura manicomiale pubblica della Puglia, con un bacino d'utenza rappresentato dalle 3 province salentine (Brindisi, Lecce e Taranto); le altre 2 province pugliesi gravitano sugli ex OO.PP. di Bisceglie (Bari) e di Foggia, strutture private, religiose. La popolazione manicomiale si è incrementata soprattutto negli anni dal 1950 al 1970, passando da 560 a 1.500 presenze (Stefanachi, De Crescenzo, Papa et al., 1972). Negli anni successivi si è avuto un decremento progressivo tanto da giungere a 1.111 presenze nel 1976, 1.030 nel 1977, 920 nel 1978 (Mazzeo, 1981), e infine ai 334 ricoverati presenti al 31/12/92 (dati non pubblicati dalla Direzione Sanitaria).

Il padiglione di cui si parla in questo lavoro è il 3º maschile, dove operano gli autori, uno dalla fine del 1989 e l'altro dagli ultimi mesi del 1990. Il personale addetto al reparto comprende, oltre ai due medici, un'assistente sociale, presente 3 giorni la settimana, 25 infermieri, 7 ausiliari, una suora ed una guardarobiera.


Scopo del lavoro

Il presente studio si propone di valutare l'attività svolta dagli autori nel 3º padiglione maschile dell'ex-O.P. di Lecce, negli anni dal '90 al '93 e viene suddiviso in tre parti distinte: nella prima si prendono in esame le modifiche cliniche apportate all'assistenza in reparto, alla luce della più recente nosografia psichiatrica; nella seconda si affrontano i conseguenti cambiamenti del trattamento psicofarmacologico; infine nell'ultima parte ci soffermeremo ad analizzare le esigue esperienze riabilitative e risocializzanti effettuate.


Situazione del Reparto

I dati sul movimento ammalati, nel quadriennio 1990-1993, sono riportati nella Tabella 1.

Tabella 1.- MOVIMENTO AMMALATI 3º REP. UOMINI - O.P.I.S.
. 1990 1991 1992 1993
Presenze all'1/1 58 39 38 35
Ammissioni 4 2 2 3
Trasferiti da altri Reparti 3 1 0 1
Totale assistiti 65 42 40 39
Dimissioni 6 3 4 4
Trasferiti in altri Reparti 18 1 0 4
Deceduti 2 0 1 1
Presenze al 31/12 39 38 35 30


All'1/1/90 erano presenti in reparto 58 pazienti. Al fine di rendere più gestibile il reparto si decise, d'intesa con la Direzione Sanitaria, di trasferirne 18 in altri reparti; nel corso dell'anno ne furono accolti 3 da un reparto chiuso per ristrutturazione; furono dimessi 2 lungodegenti, entrambi inseriti in Case di Riposo; si ebbero due decessi e si verificarono 4 ammissioni seguite da dimissioni. A fine '90 il numero dei ricoverati si stabilizzò a 39. I 40 pazienti presenti nel corso del '90 furono distinti in due gruppi, quello con diagnosi di Schizofrenia (19) e quello con diagnosi di Ritardo Mentale (20); uno era affetto da Demenza Alcoolica. In questa ottica inizia il nostro lavoro mirante a meglio precisare la diagnosi (o le diagnosi in casi di comorbidità) e quindi il trattamento terapeutico, con l'obiettivo di ottenere dei miglioramenti tali da consentire forme di riabilitazione e di risocializzazione e l'eventuale dimissione del paziente.


Gruppo di pazienti con diagnosi di Ritardo Mentale

A fine '90 il gruppo era costituito da 20 pazienti, a fine '93 da 17. Le dimissioni di tre lungodegenti, rispettivamente dal 1954, dal 1974 e dal 1977, sono state effettuate nel '90, nel '91 e nel '93, e sono stati inseriti in case di riposo. Due sono tuttora ivi residenti, per il terzo, a distanza dalla dimissione, sopraggiunsero dei disturbi broncopolmonari con ricovero presso una struttura specialistica seguito da decesso del paziente.

Dell'intero gruppo 3 pazienti uscivano soli dal reparto, 1 era accompagnato dagli infermieri, i restanti non uscivano da decenni. La mancata autorizzazione era conseguenza dei rilevanti disturbi comportamentali che i ricoverati presentavano all'epoca. Vi era un paziente che viveva confinato in un ex-dormitorio, senza avere mai rapporti con gli altri a causa della sua notevole aggressività; in questo stanzone veniva scandito il tempo delle sue funzioni fisiologiche essenziali: mangiare, dormire, urinare, ecc. Il più urgente obiettivo era quindi quello di ridurre l'aggressività in maniera che i pazienti venissero meglio accettati dal personale e si potesse così iniziare un percorso riabilitativo, sia pur minimale.

Il primo intervento è stato quindi di tipo psicofarmacologico, cercando di razionalizzare la terapia. Sono stati utilizzati ampiamente i neurolettici long-acting per ovviare ai problemi derivanti dalla mancata assunzione per os. Ci accorgemmo però che, nonostante le dosi terapeutiche, a volte anche elevate, i disturbi comportamentali permanevano quasi immodificati, con l'aggravante della comparsa di effetti collaterali (scialorrea, tremori, ecc.).

Con il tempo osservammo che non tutti i pazienti presentavano aggressività. Il fatto quindi che il comportamento disturbante fosse prerogativa di un sottogruppo di pazienti con Ritardo Mentale e la scarsa risposta alle terapie classiche (neurolettici e/o benzodiazepine) ci portò a riconsiderare nosograficamente il problema. Si trattava cioè di "turbe comportamentali in oligofrenico" o di qualcosaltro? E in tal caso quale diagnosi era più rispondente al quadro clinico? Consultammo quindi il DSM-III-R (1987) esaminando dapprima i Disturbi da Controllo degli Impulsi, poi i Disturbi dell'Adattamento, ma nessuna di queste diagnosi ci soddisfaceva pienamente. Nel frattempo, vista la mancata risposta ai farmaci classici, rivolgemmo la nostra attenzione a farmaci "alternativi" che avevano dimostrato (in lavori di altri autori) di agire sui comportamenti aggressivi. Utilizzammo vari tipi di antiepilettici, i regolatori dell'umore, un ß-bloccante.

I risultati di tali esperienze sono stati oggetto di precedenti lavori (Mazzeo e Occhilupo, b-1992; Mazzeo e Occhilupo, a-1993; Mazzeo e Occhilupo, c-1993; Mazzeo e Occhilupo, b-1994). In particolare, in un caso abbiamo osservato il netto miglioramento utilizzando l'associazione Carbonato di Litio e Carbamazepina inquadrandolo come Disturbo Bipolare sovrapposto al Ritardo Mentale (Mazzeo e Occhilupo, b-1993). Negli altri si osservarono dei risultati graduali fino alla quasi scomparsa dei comportamenti disturbanti. Per alcuni abbiamo ipotizzato la diagnosi di Disturbo Organico di Personalità sovrapposto al Ritardo Mentale (Mazzeo e Occhilupo, b-1994). Il dato più significativo di quest'ultimo lavoro riteniamo sia rappresentato da 6 pazienti che tuttora escono da soli dal reparto, senza creare problemi all'esterno, e da 7 che escono accompagnati dagli infermieri. Anche il paziente che viveva confinato nello stanzone è stato gradualmente inserito fra gli altri ricoverati sino ad ottenere la possibilità che trascorresse l'intera giornata con loro. Sono stati avviati tentativi di farlo accompagnare all'esterno, sia pure tra notevoli resistenze del personale; attualmente esce ogni giorno dal reparto. L'efficacia dell'impostazione diagnostico-terapeutica è stata valutata tramite la scala VGF annessa al DSM-III-R. Il punteggio medio alla VGF era 31 (10-80), ora è 34,1 (10-65).


Gruppo di pazienti con diagnosi di Schizofrenia

A fine '90 il gruppo era composto da 19 pazienti. Si tratta di schizofrenici cronici con durata di malattia da 18 a 52 anni (media 37,3 anni). L'istituzionalizzazione va da un minimo di 4 anni ad un massimo di 50 anni (media 28,8 anni). I periodi di istituzionalizzazione brevi (4 anni per uno e 6 anni per un altro) sono dovuti a rientri di pazienti già lungodegenti, che erano stati collocati in casa famiglia o nella famiglia di origine.

Una prima constatazione (quasi di stampo kraepeliniano) riguarda la presenza di alcuni pazienti "spenti", apatici, mutacici, indifferenti a tutto ciò che accadeva loro intorno, e di altri che invece si differenziavano per una certa vivacità ideativa e comportamentale, a volte con periodi di aggressività e impulsività. Abbiamo quindi iniziato una revisione diagnostica del gruppo degli schizofrenici, individuandone due affetti invece da uno Stato Misto (Mazzeo e Occhilupo, a-1992) ed uno da un Disturbo Schizoaffettivo (Occhilupo e Mazzeo, 1992).

Il gruppo degli schizofrenici si riduceva così a 16. Dal punto di vista della diagnosi per 10 si trattava di schizofrenia residua, per 2 di schizofrenia catatonica, 2 di schizofrenia disorganizzata e 2 di schizofrenia paranoide. Circa il decorso della malattia in 2 casi era in remissione, negli altri cronico. Per i primi due non si è ancora potuta realizzare la dimissione poiché in un caso non vi è una struttura intermedia che possa accoglierlo e nell'altro, con la dimissione, si potrebbero interrompere i rapporti con due sorelle anziane che non avrebbero la possibilità di andare a trovarlo in casa di riposo. Per i pazienti con decorso cronico e con prevalenza di sintomi negativi, il problema che ci siamo posti fin dall'inizio è stato quello di individuare qualche schema terapeutico utile oppure di sospendere la terapia antipsicotica. I vari tentativi con neurolettici attivi sui sintomi negativi (sulpiride, levosulpiride, remoxipride) non hanno dato risultati per cui si è preferito, ove possibile, sospendere ogni terapia. Sono infatti 6 i pazienti senza trattamento mentre, nei restanti casi si prosegue una terapia di mantenimento, poiché alla sospensione ricompare qualche disturbo (irritabilità, quadri simil-catatonici, ecc.).

L'impiego di un SSRI, la Fluoxetina (Mazzeo e Occhilupo, a-1994), ci ha consentito la dimissione di 2 lungodegenti rispettivamente dal 1949 e dal 1960. Uno è andato a vivere in casa di un nipote, suo tutore, e si è perfettamente inserito; l'altro è stato accolto dal figlio, in casa del quale trascorre l'intera giornata, mentre per la notte si reca in casa di riposo poiché l'abitazione del figlio è molto piccola. Anche quello con diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo è stato dimesso ma è rientrato in ospedale a causa della chiusura della casa di riposo dove era stato inserito. Sono deceduti in questo gruppo 4 pazienti, 2 in reparto (rispettivamente per arresto cardiaco e per soffocamento da ingestione di cibo) e 2 in Ospedale Civile dove erano stati trasferiti rispettivamente per uremia cronica e per occlusione intestinale. Attualmente gli schizofrenici sono 10.

Naturalmente il primo passo verso la risocializzazione è stato quello di far uscire i pazienti dal reparto. Ricordiamo che nell'89 un paziente usciva da solo e 6 accompagnati. Attualmente sono autorizzati ad uscire da soli 7 pazienti (4 affetti da schizofrenia, 2 da disturbo bipolare misto e 1 da disturbo schizoaffettivo); gli altri escono accompagnati dagli infermieri e/o dai familiari. Tutti sono inseriti nelle attività risocializzanti (gite al mare, passeggiate in città, ecc.). Il punteggio medio alla VGF era 34,7 (10-70), attualmente è 38,7 (20-70).

Conclusioni

In questa prima parte ci siamo soffermati ad analizzare le modifiche introdotte in reparto secondo un'ottica squisitamente clinica. Abbiamo tentato cioé di considerare il paziente nella sua globalità per meglio individuare le sue problematiche e dare ad esse la risposta più razionale, dal punto di vista farmacologico, psicoambientale e riabilitativo. Esamineremo nella seconda parte l'incidenza di tale impostazione clinica sul consumo effettivo dei farmaci, poiché abbiamo la percezione che qualcosa sia cambiato in questo settore ma non sappiamo ancora bene in quale direzione. Nella terza parte infine prenderemo in esame quanto realizzato dal punto di vista della riabilitazione e della risocializzazione e quanto si sarebbe potuto fare e non si è fatto.


Riassunto

Col presente studio gli autori si propongono di descrivere il lavoro svolto in un padiglione dell'ex-O.P. di Lecce ed i risultati raggiunti. Ritengono significativa questa esperienza che, partendo da una impostazione clinica rigorosa, ha portato al recupero di lungodegenti con ben 6 dimissioni.


Summary

Authors describe the experience in the former psychiatric in Lecce and their results. With a rigorous clinical statement, this experience has been very important for the recover of many chronic patients and for six dismissals.


Résumé

Par cette étude les autors se proposent de décrire le travail conduit dans un pavillon de l'ex-O.P. de Lecce et les résultats obtenus. Ils retenent significative cette experience, qui, partant d'une rigoureuse impostation clinique, a porté à la récuperation de long-malades avec bien six démissions.


Bibliografia

American Psychiatric Association - Diagnostic and Statisticai Manual of Mental Disorders, 3º ed. Rev., Washington DC, 1987.

Stefanachi L., De Crescenzo M., Papa V. et al. - Studio epidemiologico sulla morbilità psichiatrica del Salento nel periodo 1950-1970, Folia Neuropsych., XV, IV, 330-365, 1972.

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Mazzeo A., Occhilupo A. - a) Gli stati misti psicotici: descrizione di due casi clinici, Rass. St. Psich., LXXXI, 57-64,1992.

Mazzeo A., Occhilupo A. - b) Trattamento con pindololo dei disturbi comportamentali di cerebropatici, Rass. St. Psich., LXXXI, 525-528, 1992.

Mazzeo A., Occhilupo A. - a) Pindololo e comportamento aggressivo: uno studio aperto, Rass. St. Psich., LXXXII, 107-112, 1993.

Mazzeo A., Occhilupo A. - b) Ritardo mentale e disturbo bipolare: un caso clinico, Rass. St. Psich., LXXXII, 337-340, 1993.

Mazzeo A., Occhilupo A. - c) Uso della Valpromide in Psichiatria: una rassegna bibliografica, Rass. St. Psich., LXXXII, 371-377, 1993.

Mazzeo A., Occhilupo A. - a) Ruolo della fluoxetina nella schizofrenia cronica, Rass. St. Psich., LXXX1II, 75-79, 1994.

Mazzeo A., Occhilupo A. - b) Il Disturbo Organico di Personalità. Risposta terapeutica alla Valpromide e all'Acido Valproico, Rass. St. Psich., LXXXIII, 129-136, 1994.

Occhilupo A., Mazzeo A. - Sindrome paranoidea e disordine schizoaffettivo: riflessioni su una esperienza clinica, Rass. St. Psich., LXXXI, 335-340, 1992.

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