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FONDATA DA ANTONIO D'ORMEADirettore: L. D'ARGENIOVol. LXXXI - Fasc. n. 1 - Anno 1992 - Pagine 57-64 |
| Andrea Mazzeo* | Antonia Occhilupo* |
*Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico
"G.Libertini" di Lecce.
Il lavoro spetta agli autori in parti
uguali.
Non di rado un disturbo dell'umore segue un decorso irregolare e non può essere incluso in una categoria diagnostica ben definita. I sistemi nosografici hanno proposto nel tempo criteri ora rigidi e restrittivi, ora ampi e comprensivi, riguardo i due poli estremi della patologia psichiatrica: schizofrenia e depressione.
Attualmente si assiste ad un processo di minore coesione e ad un progressivo superamento del termine "schizofrenia"; è in atto cioé una revisione del modello diagnostico utilizzato per pazienti etichettati come schizofrenici, con riflessi sia terapeutici che prognostici. Andreoli e Abati (1989) riferiscono che negli USA negli ultimi anni, l'incidenza della diagnosi di schizofrenia si è ridotta del 50%, a favore dei disturbi affettivi.
A questo ribaltamento culturale gerarchico-diagnostico hanno contribuito vari fattori; quello maggiormente responsabile dell'ampliamento dello "spettro depressivo" è rappresentato dalla maggiore disponibilità di sostanze ad azione "timica", cosa che ha consentito il trattamento di pazienti che in passato non avrebbero ricevuto la diagnosi di disturbo affettivo (Nardini e coll., 1989). Oggi inoltre il campo di osservazione privilegiato dalla psichiatria non è più l'Ospedale Psichiatrico ed è aumentata, a seguito della mutata relazione terapeutica, l'attenzione dell'osservatore per le modulazioni affettive del paziente (Ballerini, 1989).
Per Cassano e Mauri (1989) la diagnosi di schizofrenia torna oggi a valersi dello stesso procedimento per esclusione che discrimina, in primis, i quadri psicotici in corso di stati misti, mania e melanconia.
Kraepelin (1905) fu il primo a riconoscere l'unità nosografica della psicosi maniaco-depressiva e individuò al suo interno lo "stato misto", che definì come la contemporanea presenza di sintomi affettivi di polarità opposta. Caratteristiche essenziali per la diagnosi erano le alterazioni dell'umore, del pensiero e della psicomotilità, nelle loro opposte espressioni. Particolare importanza l'A. attribuiva al decorso: la durata di questi quadri non doveva essere breve, lo stato misto costituiva un episodio a se stante, il terzo polo della malattia. L'originalità di Kraepelin consiste nel fatto che egli colse il rapporto tra spettro schizofrenico e spettro bipolare, ma privilegiò il fondo depressivo anche in presenza di una sintomatologia psicotica. Il rapporto schizofrenia/disturbo affettivo risultava rovesciato rispetto a quello adottato in epoche successive.
Janzarik (1959) teorizzò una "instabilità dinamica affettiva" in cui il senso dell'Io subisce delle oscillazioni tra Sé espansivo e Sé contratto, con presenza di fenomeni dispercettivi; di conseguenza il paziente, sopraffatto dalle oscillazioni affettive, svilupperebbe indecisione, senso di influenzamento esterno, depersonalizzazione e ambivalenza affettiva. In questi stati affettivi oscillanti possono emergere i sintomi paranoidei di primo rango di Schneider (1959) e fondamentali di Bleuler (1911). Ma mentre i sintomi di Bleuler attualmente sono ritenuti molto vaghi e di scarsa utilità pratica per la terminologia ambigua e suscettibile di interpretazioni diverse e contrastanti, i sintomi di Schneider costituiscono invece uno strumento operativo utilizzabile nella pratica clinica. Il fatto che sintomi di primo rango compaiano in ambito di oscillazione affettiva non mette in crisi le basi teoriche di Schneider perché egli aveva individuato dei criteri per la diagnosi di una sindrome e non di una malattia, si era cioé limitato a descrivere un "certo modo di funzionare della mente".
Binswanger (1960) considerò lo stato misto come passaggio obbligato dalla "festività maniacale" alla realtà, con le sue problematiche esistenziali.
Leonhard (1968) incluse gli stati misti nelle forme atipiche della psicosi maniaco-depressiva, sottolineando che l'intensa angoscia e la grave compromissione della coscienza potevano essere espressione di uno stato misto, oltre che di una psicosi acuta confusionale.
Per Himmelhoch (1979) mania e stati misti possono manifestarsi con una sintomatologia indistinguibile da quella schizofrenica; già Kraepelin suggeriva di non porre diagnosi di Dementia Praecox laddove poteva essere intravisto un fondo affettivo. Kraepelin descrisse infatti il quadro clinico, riferito da Himmelhoch, di uno stato misto psicotico in un giovane studente di musica. Himmelhoch tracciò anche alcuni criteri diagnostici degli stati misti: mutevolezza del quadro clinico, impossibilità di riconoscere l'episodio al solo esame trasversale, mancata risposta alla terapia per i disturbi dell'umore, presenza di anomalie EEG, uso di sostanze, storia familiare e premorbosa.
Il DSM III prima (1980) e il DSM III-R in seguito (1987) non forniscono una definizione adeguata degli stati misti, che vengono riconosciuti ma non descritti in maniera esauriente, e lo stato misto viene confuso con la rapida ciclicità. Per Cassano e Micheli (1991) raramente queste due condizioni concomitano, anche se è ipotizzabile che entrambe rappresentino un'alterazione legata al momento del viraggio: lo stato misto appare come il blocco durante lo "switch", mentre la rapida ciclicità come la situazione opposta che porta al continuo e frequente alternarsi di episodi.
Cassano (1990) intende lo stato misto come "una condizione in cui, sul vensante sintomatologico, sono combinate nello stesso momento caratteristiche psicopatologiche fondamentali della sfera affettiva ma di segno diverso". "Gli stati misti si identificano con quel particolare stato d'animo delirante, Wahnstimmung, considerato l'ingresso nella schizofrenia, in cui l'umore è depresso, irritabile, la psicomotilità eccitata, il pensiero delirante su base interpretativa, l'espressione verbale logorroica, la percezione allucinata, la coscienza dell'Io e del mondo pervasa da sentimenti di derealizzazione e di depersonalizzazione". "A questo quadro sono spesso associate disritmie EEG".
Diffusamente "pare emergere l'accezione generica di stato misto come coesistenza di sintomi di depressione e di mania" (Tatarelli, 1991); l'autore mette anche in evidenza le difficoltà di diagnosi differenziale nei confronti soprattutto della Dementia Praecox.
Dalla disamina della letteratura scaturisce anche che è molto difficile formulare la diagnosi di stato misto all'approccio trasversale con il paziente. L'accurato inquadramento diagnostico e, di conseguenza, un preciso programma terapeutico sono sottesi da un lungo esame longitudinale e possono essere formulati solo a posteriori.
Nel porre una diagnosi in campo psichiatrico la temporalità del vertice osservativo è fondamentale: solo un rapporto prolungato nel tempo permetterà allo psichiatra di cogliere dei movimenti affettivi, e pure in situazioni in cui si penserebbe a un delirio primario potranno emergere dei nuclei di delirio con modulazione affettiva; seguendo una tale impostazione clinico-terapeutica molti casi diagnosticati in passato come di tipo schizofrenico sono stati rivisti sotto una luce nuova.
Ripercorrendo le tappe dell'istituzionalizzazione abbiamo riesaminato attentamente e diversamente interpretato i sintomi e la storia di alcuni pazienti ancora ricoverati in Ospedale Psichiatrico.
Come affermano Sussman e Cancro (1988) "posticipare una diagnosi di schizofrenia non implica rischio di prognosi o di decorso, mentre somministrare a dosi generose neurolettici ed ansiolitici a pazienti affettivi può comportare danni iatrogeni che sollevano problemi deontologici di grande portata".
Caso n. 1 - Carlo, 50 anni, celibe; familiarità negativa, scolarità V elementare, servizio di leva non assolto per cause imprecisate; ha lavorato come manovale in edilizia; ha trascorso alcuni anni in Svizzera per motivi di lavoro.
Il primo ricovero in O.P. à avvenuto a maggio '65, all'età di 23 anni, per "mutacismo e note dissociative". All'ammissione "appare tranquillo, torpido". Si riporta l'esame psichico: "contegno calmo, la fisionomia e la mimica appaiono scarsamente modulate con il discorso, il paziente rivela una marcata monotonia di espressione unitamente ad una ottusità della sfera affettivo-emotiva. Patrimonio ideativo originariamente scarso, con superficialità di concetti e scarsa capacità di astrazione. Non sono state messe in evidenza sinora turbe della percezione. Orientamento conservato. Nel ragionamento spicca una deficienza della critica e del giudizio. Forte affievolimento della iniziativa e della volizione".
Il referto dell'esame EEG eseguito all'ingresso à il seguente: "Ritmo alfa di fondo, a 10 c/s, depresso, instabile, polimorfo, scarsamente influenzato dalla iperpnea. Reazione d'arresto presente".
Durante il ricovero il paziente si presenta "fatuo nel contegno, mimica ipomobile, scarsamente comunicativo. Torpida l'attenzione conativa e passiva. Non sembra rendersi conto del suo stato ed assume un atteggiamento indifferente verso tutto ciò che accade intorno. Adattato passivamente all'ambiente, l'iniziativa è pressoché nulla". Pratica 20 coma insulinici e viene dimesso a luglio '65 in esperimento.
Rientra a settembre '66 e nel diario clinico si legge: "da qualche tempo appare eccitato con note dissociative". Pratica terapia neurolettica con trifluperidolo e clorpromazina, e a novembre '66 viene dimesso in esperimento. Il 3º ricovero avviene dopo pochi giorni perché "disordinato nel contegno e nella condotta (ha offeso più volte il parroco e i carabinieri del paese), ha manifestato idee di ostilità verso la sorella, minacciandola più volte con il coltello". Pratica terapia neurolettica e viene dimesso migliorato a luglio '67.
L'ultimo ricovero si è verificato ad aprile '70; nel diario dell'ammissione: "proviene dall'O.P. di Roma dove in questi 3 anni è stato ricoverato per ben 3 volte. All'ingresso si presenta stolidamente euforico, riferisce di avere avuto un alterco con un parente per futili motivi e di averlo aggredito e percosso. Tali notizie le riferisce sorridendo scioccamente". Questo 4º ricovero è quello tuttora in corso. Nel diario clinico è descritto come "calmo" a maggio e giugno '70, diviene "disordinato, impulsivo, subeccitato, logorroico ed insonne" a luglio. Ad agosto il paziente "si va riordinando, ma è ancora insonne", a novembre è "tranquillo", a dicembre nuovamente "disordinato". Nel 1971 è descritto come "disordinato e a volte aggressivo" nel solo mese di settembre; nel 1972 "aggressivo" ad aprile, "delirante e disordinato" a maggio, "impulsivo" a giugno poi diviene "calmo, socievole e tranquillo" sino a dicemhre quando è "apragmatico e senza interessi".
Il decorso negli anni successivi è analogo, con periodi soprattutto di impulsività, aggressività, a volte franche idee di grandezza (a novembre '76 "dice di avere la somma di 19 miliardi depositata in Svizzera"), più raramente con periodi depressivi, con intervalli liberi da disturbi, in cui il paziente è "tranquillo, socievole, collaborante, laborioso". Le "fasi" depressive si esprimono con una sorta di malumore astioso, mutacismo, isolamento; non vengono mai descritte idee di colpa o altre della serie depressiva.
La terapia in questi anni è stata esclusivamente neurolettica, con aumento della posologia in occasione dei periodi di maggiore aggressività. Dal 1981 ha iniziato il traflamento con flufenazina decanoato, ma senza incidenza sull'andamento delta malattia. A gennaio '90 la flufenazina viene sostituita da aloperidolo decanoato e valpromide; non si osservano grossi cambiamenti (numerosi periodi di "chiusura, malumore, scontrosità") sino a giugno '91 quando sospende la valpromide ed inizia la carbamazepina. Da quella data abbiamo assistito alla progressiva normalizzazione del comportamento e dell'umore del paziente, che è divenuto anche più sintonico e socievole. Questo miglioramento ha consentito l'avvio di un programma minimo di riabilitazione.
Difatti il paziente, che negli anni precedenti raramente era stato autorizzato ad uscire dal reparto, proprio a causa della sua impulsività, ha cominciato gradualmente ad uscire da solo, dapprima all'interno dell'Ospedale poi anche all'estemo, allargando sempre più il suo "raggio d'azione"; si è dimostrato inoltre capace di gestire piccole somme di denaro (8.000 lire al giorno) con le quali acquista quanto gli necessita, presso esercizi pubblici (caffè, sigarette, ecc.). Si prevede per il futuro di programmare altri interventi riabilitativi, più incisivi, poiché il paziente per ora rifiuta la dimissione.
Un tracciato EEG eseguito a novembre '91 ha fornito il seguente referto: "Attività di fondo parieto-occipitale bilaterale, irregolare, instabile, con una frequenza di 9 c/s ed un'ampiezza di 20-30 mV. Reazione d'arresto presente bilateralmente. Attività rapida diffusa. L'iperpnea e la SLI non modificano il tracciato".
Infine nel mese di gennaio '92 si è sospeso l'aloperidolo decanoato.
La diagnosi formulata al 1º ricovero è stata quella di Sindrome Dissociativa, confermata nei ricoveri successivi; la nostra ipotesi diagnostica, basata soprattutto sul decorso e sulla buona risposta terapeutica alla carbamazepina, è quella di Disturbo Bipolare Misto, di Tipo Psicotico.
Caso n. 2: Rosario, 52 anni, celibe; familiarità negativa, scolarità V elementare, servizio di leva non assolto per cause imprecisate; è stato emigrante in Germania per lavoro.
All'età di 22 anni sarebbe stato ricoverato in O.P. in Germania, per 20 giomi e poi rimpatriato; non si hanno ulteriori notizie su questo primo episodio. Ricoverato in O.P. in Italia per la prima volta a luglio '65, all'età di 23 anni perché "secondo quanto riferisce la madre, appariva strano, appartato, fatuo ed allucinato (dava l'impressione di parlare con qualcuno)". Manca un EEG a questa prima ammissione. Durante il ricovero è descritto come "calmo, appartato, depresso, immerso in soliloqui" in alcuni giorni, mentre in altri, a breve distanza di tempo, diviene "eccitato, impulsivo, aggressivo". Pratica coma insulinici ed EST e viene dimesso ad ottobre '63.
Riammesso a dicembre dello stesso anno perché "ha presentato agitazione psicomotoria"; pratica terapia vaccinica ed EST e viene dimesso a marzo '64. Rientra ad aprile e durante il 3º ricovero pratica terapia con imipramina per via parenterale, ma senza risultati positivi; viene dimesso a novembre '64.
Subisce il 4º ricovero a febbraio '65 e rimane in ospedale sino a dicembre '66. Nuovamente ricoverato ad aprile '67, resta ininterrottamente degente sino a marzo '79 quando vengono attuati alcuni tentativi di dimissione, seguiti dal rientro dopo pochi giorni; a dicembre '79 subisce l'ultimo ricovero, che è quello in corso.
La storia clinica durante i vari periodi di degenza, è caratterizzata dall'alternarsi irregolare di periodi di "abulia, apatia, isolamento", con periodi di "irritabilità, impulsività, aggressività". Una sola volta vengono registrati in cartella disturbi percettivi, che si sono presentati sotto forma di "voci che gli dicono di fare il sindaco o l'avvocato, e che a suo dire gli confondono le idee". Le terapie praticate sono state di tipo neurolettico. Si rileva la tendenza ad uno scompenso verso la fine dell'estate.
Ad agosto '90 inizia l'aloperidolo decanoato, ma persiste l'alternanza di disordini ideativi e comportamentali con periodi di normalità. Ad agosto '91 il paziente presenta uno stato di particolare gravità, caratterizzato da "inappetenza, dimagrimento, profonda astenia, riferisce di sentirsi stanco e di voler morire". Inizia il trattamento con carbamazepina, che interrompe la fase, si assiste alla ripresa dell'appetito e ad una graduale normalizzazione dell'ideazione e del comportamento. Il paziente rimane evasivo nel corso dei colloqui, ma si presenta eutimico, sereno, adeguato, più aderente alla realtà.
Il paziente ha cominciato quindi ad uscire, fuori del reparto e fuori dell'ospedale, senza inconvenienti (in passato qualche volta si era smarrito ed era stato trovato dalla polizia ad alcuni chilometri di distanza).
Un tracciato EEG eseguito a novembre '91 ha dato il seguente referto: "Attività di fondo parieto-occipitale, bilaterale, discretamente regolare, stabile, con una frequenza di 9 c/s e un'ampiezza di 20-30 mV. Reazione d'arresto presente bilateralmente. L'iperpnea e la SLI non modificano il tracciato. Rare onde theta sparse".
Infine, a gennaio '92 si è sospeso l'aloperidolo decanoato; a causa del presentarsi di una modesta leucopenia, si è ridotta la posologia della carbamazepina.
Anche in questo 2º caso la diagnosi formulata al 1º ricovero e poi confermata nei ricoveri successivi, è stata quella di Sindrome Dissociativa. La nostra ipotesi diagnostica è quella di Disturbo Bipolare Misto, di Tipo Psicotico, ad Andamento Stagionale.
In entrambi i casi clinici la diagnosi iniziale è stata quella di Sindrome Dissociativa. La scarsa risposta ai neurolettici ci ha spinto a compiere un esame restrospettivo della storia clinica dei 2 pazienti, evidenziando l'andamento "a fasi" di opposta polarità, alternantesi però in rapida successione, quasi che le due opposte polarità fossero contemporaneamente presenti e si avesse il prevalere dell'una o dell'altra, a volte addirittura nel corso della stessa giornata.
Tale alternanza non si presentava con le caratteristiche di genuine fasi "affettive" , cioé con una sintomatologia depressiva o maniacale franca, ma piuttosto con una fenomenologia polimorfa, in cui si coglievano aspetti contrastanti, con l'emergere a volte di sintomi psicotici, espressa per lo più con variazioni comportamentali (quasi una depressione "agìta" più che "pensata" ed una mania "pensata" e "non agìta") sullo sfondo delle quali potevano intuirsi possibili oscillazioni timiche.
La maggiore attenzione dedicata dalla letteratura agli stati misti psicotici ci ha consentito di ipotizzare nei 2 casi illustrati una condizione analoga e ad orientare la nostra condotta terapeutica in tal senso.
La normalizzazione del tono dell'umore e del comportamento, avvenuta con la somministrazione della carbamazepina, ci ha stimolati a programmare degli interventi riabilitativi, seppur minimi (cura della persona, gestione del denaro, ecc.) al fine di rendere più attuabile una eventuale dimissione.
Lo stato misto psicotico, già riconosciuto da Kraepelin, dopo numerose diatribe, ha riacquistato oggi una sua collocazione nell'ambito della patologia affettiva. I 2 casi cImici riportati dagli autori rispecchiano l'orientamento attuale: questi pazienti, trattati per anni come schizofrenici, hanno presentato un notevole miglioramento della sintomatologia in seguito ad una revisione critica e ad un accurato inquadramento diagnostico-terapeutico.
The psychotic mixed state, already recognised by Kraepelin, after numerous diatribes, has recovered today his peculiar placement in the field of affective pathology. The 2 clinical cases reported by AA. reflect the present trend: these patients, considered for years as schizophrenics, remarked a considerable improvement of the symptomatology following a critical revision and an accurate diagnostic-therapeutic approach.
L'état mixte psychotique, déjà reconnu par Kraepelin, aprés de nombreuses diatribes, a réacquis aujourd'hui une disposition dans le cercle de la pathologie affective. Les 2 cas cliniques reportés par les AA. reflètent l'orientation actuelle: ces patients, traités pendant des années comme des schizophrènes, ont présenté une remarquable amélioration de la symptomatologie à la suite d'une révision critique et d'un encadrement diagnostique-thérapeutique soigné.
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