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*Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico "G.Libertini" di Lecce.
Il lavoro spetta agli autori in parti uguali.

Il Disturbo Organico di Personalità (D.O.P.) è caratterizzato dalla presenza di un peculiare quadro clinico che viene così definito dal DSM-R: "... è un persistente disturbo di personalità che si può manifestare lungo tutto l'arco della vita... e che è dovuto ad un fattore organico specifico" (A.P.A., 1987); questo quadro clinico costituisce la Sindrome Organica di Personalità (S.O.P). Sintomi comuni della S.O.P. sono, secondo lo stesso manuale, "instabilità affettiva, ricorrenti scoppi di aggressività o di collera, marcata compromissione della capacità critica di giudizio, marcata apatia e indifferenza, sospettosità e ideazione paranoide".

Il decorso della S.O.P. può essere acuto, conseguenza dell'uso di una sostanza psicoattiva, oppure cronico se è secondario ad una lesione cerebrale.

I criteri diagnostici della S.O.P. vengono così indicati:

A) Un disturbo persistente di personalità che si manifesta lungo tutto l'arco della vita, o che rappresenta una modificazione o un'accentuazione di un precedente tratto caratterologico, e che implica almeno uno dei seguenti elementi:
     1. instabilità affettiva, p.e. notevoli sbalzi dell'umore, dalla normalità alla depressione, irritabilità, ansietà;
     2. ricorrenti scoppi di aggressività o di collera, che sono grossolanamente sproporzionati rispetto a qualunque stress psico-sociale precipitante;
     3. marcata compromissione del giudizio sociale, p.e. atti sessuali sconvenienti;
     4. apatia e indifferenza marcate;
     5. sospettosità o ideazione paranoide.

B) Dimostrazione di un fattore (o fattori) organico specifico, etiologicamente correlato al disturbo, fondata sull'anamnesi, sull'esame clinico o sugli esami di laboratorio.

C) Non si verifica esclusivamente in corso di Deliriurn, e non soddisfa i criteri diagnostici per la Demenza.

Lo studio che qui presentiamo si propone di rivedere la vecchia diagnosi di "Turbe comportamentali in oligofrenico", sostituendola con quella di "Disturbo Organico di Personalità" secondo il DSM-III-R, codice 310.10 (A.PA., 1987), che nei casi da noi esaminati ci è sembrata più rispondente alla realtà clinica osservata, e ciò sulla scorta di due distinti elementi.

Difatti, di fronte a pazienti portatori di un Ritardo Mentale, con comportamento caratterizzato da impulsività, ricorrenti episodi di aggressività, instabilità affettiva con sbalzi di umore (tutti sintomi che non rappresentano un momento trasversale della vita dei pazienti ma che si protraggono ininterrottamente per tutta la loro esistenza) diviene problematico l'inquadramento diagnostico. Insoddisfacenti risultano sia la diagnosi di Disturbo della Condotta che quella di Disturbo del Controllo degli Impulsi; sembra essere più aderente al quadro clinico osservato, come già detto, la diagnosi di Disturbo Organico di Personalità, intesa come un quadro clinico che interessa longitudinalmente un lungo arco di tempo della vita del paziente, se non tutta la sua esistenza. Con l'osservazione longitudinale la diagnosi si fa "diagnosis" cioè conoscenza attraverso il tempo del paziente.

Così inquadrato, il D.O.P. andrebbe associato ad un disturbo in asse III; questo è risultato possibile solo in alcuni dei casi studiati, negli altri lo si deve ritenere associato alla probabile cerebropatia che sottende il Ritardo Mentale.

Il secondo elemento che ci ha portato ad operare la revisione diagnostica è rappresentato dalla risposta terapeutica positiva ad un farmaco che non interviene direttamente sui sistemi delle monoanime, la valpromide (in alcuni casi l'ac. valproico), più che ai classici neurolettici.

In letteratura sono riportati alcuni lavori sulla efficacia della valpromide nei disturbi comportamentali dei cerebropatici (Lambert et al., 1966; Giovanardi Rossi et al., 1973; Lambert e Venaud, 1987). La nostra ipotesi è che la valpromide risulti efficace in questi casi proprio perché la sintomatologia comportamentale non rappresenta una patologia che interessa trasversalmente un momento della vita del paziente (per la quale sarebbe sufficiente un ciclo con farmaci sedativi, neurolettici o benzodiazepine), ma si tratta di un disturbo persistente della personalità, condizionato da una lesione cerebrale, e che si manifesta pertanto lungo tutto l'arco della vita.

Il trattamento di questa sindrome dovrebbe protrarsi ininterrottamente per tutta la vita; nei casi da noi studiati i neurolettici erano effettivamente assunti da decenni, con risultati però incostanti e con numerosi effetti collaterali. L'introduzione in terapia della valpromide e, nel caso di pazienti che non ingerivano le capsule, di ac. valproico in soluzione, ci ha consentito di osservare il miglioramento clinico che non si realizzava da decenni, con la riduzione e/o la scomparsa della irritabilità comportamentale, della impulsività, degli episodi di aggressività etero ed autodiretta, degli sbalzi di umore.

Parallelamente al miglioramento clinico ottenuto è stato possibile ridurre e/o sospendere la terapia neurolettica.

Presentiamo 9 casi clinici di pazienti cerebropatici lungamente istituzionalizzati, considerati "difficili", a causa dei rilevanti disturbi comportamentali, e "resistenti" alle diverse terapie sedative con neurolettici e/o benzodiazepine praticate nel corso della lungodegenza ospedaliera.

Per ogni caso abbiamo operato una valutazione multiassiale secondo il DSM-III-R, in modo da ottenere il maggior numero di informazioni cliniche. L'efficacia della terapia è stata valutata mediante la scala VGF, allegata al manuale, somministrata prima della terapia con valpromide e/o ac. valproico e dopo 6 mesi di trattamento.

Il campione è rappresentato da pazienti di sesso maschile, di età media di 55,6 anni (33-69 anni) affetti tutti da Ritardo Mentale, da Moderato a Grave-Gravissimo, e con turbe comportamentali frequenti.

La durata media di degenza risulta di 20,5 anni, e va da un minimo di 8 anni ad un massimo di 37 anni.

Il miglioramento comportamentale è evidenziato dalla scala VGF il cui punteggio medio è aumentato dai 18,3 punti iniziali (range 10-35) ai 26,6 punti attuali (range 15-50); il miglioramento risulta quindi essere di 8,3 punti.

Abbiamo anche richiesto la collaborazione degli infermieri nella valutazione comportamentale dei pazienti in trattamento mediante l'assegnazione di un punteggio da 0 (nessun miglioramento) a 5 (miglioramento completo), riferito all'anno 1993 rispetto al 1990.

Dei 9 casi presi in considerazione, 5 hanno ricevuto un punteggio pari a 1 (miglioramento lieve), 3 sono stati valutati con punteggio 2 (miglioramento moderato) ed 1 caso ha ottenuto un punteggio 3 (buon miglioramento).

Come dati numerici possono sembrare non significativi, ma occorre considerare che la popolazione da noi trattata è rappresentata da lungodegenti manicomiali, gravemente deteriorati, che si situano ai livelli pià bassi della scala VGF; nonostante il miglioramento comportamentale, il funzionamento globale di questi pazienti rimane gravemente compromesso. Con una popolazione ambulatoriale ed utilizzando uno strumento di valutazione comportamentale più sensibile della scala VGF, si potrebbero ottenere dei dati più significativi.

In ogni caso, anche se si tratta di un elemento non obiettivabile, possiamo affermare che l'"atmosfera" generale del reparto è notevolmente migliorata da quando questi pazienti non presentano più i precedenti disturbi comportamentali.

Questo non è stato certo ottenuto soltanto con i farmaci citati ma anche, riteniamo, con una maggiore disponibilità del personale nei confronti di questi pazienti; d'altro canto quest'ultima è sopraggiunta quando i pazienti sono divenuti meno aggressivi e quindi "più avvicinabili". Vi è cioè un rapporto circolare tra questi due processi, ed è soprattutto su questo che ci preme porre l'accento.

I neurolettici sicuramente sedano questi pazienti, ma contemporaneamente, in un certo senso, li "abbrutiscono": essi diventano rigidi nella postura, stereotipati nei movimenti, presentano scialorrea, ecc.; per cui istintivamente si è portati a "prendere le distanze" dalla loro persona sia fisicamente che emotivamente, ad averne paura; il personale è più guardingo nei loro confronti perché ha imparato a temerne gli impulsi aggressivi, i quali a loro volta possono essere, paradossalmente, espressione della acatisia prodotta dal neurolettico.

Quando il paziente viene liberato dalla "maschera neurolettica" è meglio accettato, poiché la postura, la mimica, la motricità si fanno più spontanee, più naturali, più umane, quindi più prevedibili, e diviene egli stesso più disponibile verso l'ambiente.

Prende avvio così una sorta di "dialogo extraverbale" (riteniamo in larga parte inconscio) fra pazienti ed operatori che porta ad un miglioramento sia della relazione reciproca che, in definitiva, dell'atmosfera di reparto.

Ci sembra di poter concludere evidenziando che, di fronte a pazienti portatori di un Ritardo Mentale con associati disturbi comportamentali, debba venir presa in considerazione, nella diagnostica differenziale, la concomitante presenza di un Disturbo Organico di Personalità, inquadrabile con il DSM-III-R in Asse I.

Spesso, alla prima osservazione, può risultare difficile porre questa diagnosi; il trattamento con un farmaco non neurolettico, quale la Valpromide o l'Acido Valproico, fornisce, ex-juvantibus, un criterio diagnostico utile, ma soprattutto evita di esporre precocemente il paziente a farmaci neurolettici.

La posologia rivelatasi più efficace, nel nostro studio, è quella di 900 mg tid per la Valpromide; in assenza di risposta terapeutica a questo dosaggio abbiamo raggiunto i 1.800 mg tid senza registrare effetti collaterali, tranne una iniziale sedazione, ed ottenendo un modico risultato. Per il Valproato di sodio l'efficacia terapeutica si è raggiunta alla posologia di 900-1.500 mg tid, senza effetti indesiderati.

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