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REPERTI MORFOLOGICI ALLA TAC CRANICA IN PAZIENTI SCHIZOFRENICI CRONICI

*Aiuto del Servizio di Neuroradiologia del P.O. "V. Fazzi" di Lecce.
**Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico "G.Libertini" di Lecce.

Introduzione

Le diverse tecniche di imaging cerebrale oggi disponibili (TAC,NRM,PET,SPECT) hanno assunto sempre maggiore importanza nella ricerca e nella diagnostica psichiatrica man mano che sono andati accumulandosi dati indicativi di alterazioni morfologiche cerebrali nella patologia mentale, soprattutto schizofrenica.
I primi rilievi, di tipo anatomopatologico, circa l'esistenza di alterazioni encefaliche nella schizofrenia risalgono al 1915 ad opera di Southard, il quale riscontrò, nel 90% del la sua casistica autoptica su pazienti schizofrenici, la presenza di atrofia cerebrale generalizzata e/o focale, preferibilmente localizzata all'emisfero SN, di idrocefalo interno e di lesioni interessanti soprattutto i centri di associazione di Flechsig.

La disponibilità di tecniche di indagine strumentale consentì di evidenziare, sin dagli anni '50, l'esistenza di alterazioni morfologiche cerebrali in alcuni soggetti schizofrenici. L'alta invasività delle prime tecniche(pneumoencefalografia) ha limitato il ricorso ad esse quale metodo di approfondimento diagnostico nei casi di schizofrenia.
La possibilità di utilizzare, nello studio del cervello, metodiche meno invasive ha consentito di effettuare, sin dagli anni '70, numerosi rilievi morfologici (TAC e NRM) e morfofunzionali (PET e SPECT) in diverse patologie psichiatriche (Sacchetti, Vita et al. 1990; Sorge, Scicolone et al, 1990; Weinberger, Canon-Spoor et al, 1980).

In particolare per la schizofrenia l'attenzione dei ricercatori si è soffermata soprattutto sulle anomalie ventricolari (dilatazione dei ventricoli laterali), sulla presenza di atrofia corticale e sottocorticale, ecc. (Andreasen, Smith et al, 1982; Cazzullo, 1993; La Torre, Pastore Trossello et al, 1992; Obiols, Marcos et al,1987; Rossi, Roncone et al, 1986; Sacchetti, Vita, 1986;).
L'alterazione neuromorfologica più frequentemente citata in letteratura è la dilatazione dei ventricoli, soprattutto di quelli laterali (Delle Chiaie, 1992; Pancheri, 1992; Sacchetti, Vita, 1992).
Crow (1980) intuì una correlazione significativa fra tipologia schizofrenica e dilatazione ventricolare, e, in base ai segni neuroradiologici e al quadro clinico, descrisse due tipi di schizofrenia: Tipo I, caratterizzato dalla presenza di sintomi produttivi e ben controllato dalla terapia neurolettica e dovuto probabilmente a trasmissione iperdopaminergica nel sistema limbico; Tipo II, con sintomi negativi, scarsa risposta ai neurolettici, associato a dilatazione ventricolare, atrofia corticale e deterioramento cognitivo.

I dati ottenuti sinora non sono conclusivi, alcuni risultano contraddittori, ma consentono di poter affermare che in molti casi di schizofrenia esiste una anomalia strutturale dell'encefalo, che è stata correlata di volta in volta con diversi parametri clinici (precocità della malattia, sua familiarità, mese di nascita del paziente, presenza di sintomi negativi, ecc.) ma senza giungere a risultati definitivi (Rossi, Stratta et al, 1987).

Scopo del lavoro

Il nostro studio si propone di portare un contributo nel campo delle indagini sulla presenza di alterazioni morfologiche cerebrali nella schizofrenia. In questa ricerca vengono esaminati pazienti affetti da schizofrenia cronica lungamente istituzionalizzati in ospedale psichiatrico. Quest'ultimo dato è motivo di originalità del lavoro poiché in letteratura non abbiamo reperito studi su popolazioni di lungodegenti.

Metodologia

Sono stati sottoposti ad indagine TAC-cranio s.m.c.16 lungodegenti manicomiali con diagnosi di schizofrenia; ne vengono compresi nello studio 14 poiché un paziente alla revisione diagnostica risultò affetto da un Disturbo Schizoaffettivo, ed un secondo fu trasferito in altro reparto (Tab. 1).
Si tratta di 14 maschi, di età compresa fra 37 e 72 anni (età media 60,3 aa); la loro età all'epoca dell'esordio della patologia era in media di 22,3 anni (range 18-32 aa), la durata media di malattia è di 37,3 anni (range 18-52 aa). L'istituzionalizzazione va da un minimo di 4-8 ad un massimo 45-50 aa; i periodi brevi sono dovuti a pazienti rientrati in OP da casa o da strutture intermedie; l'istituzionalizzazione media risulta di 28,8 aa tenendo conto di ciò.

La diagnosi di ingresso è di Sindrome Dissociativa in 4 casi, di Schizofrenia in 3 casi, di Sch. Paranoide in 4, Sch. Catatonica in 1 e Sindrome Confusionale in 2 casi; tali diagnosi risultano formulate da medici diversi, per cui esprimiamo delle riserve sulla omogeneità dei criteri adottati.
La revisione diagnostica da noi effettuata secondo i criteri del DSM-III-R (A.P.A., 1987) ci ha fornito i seguenti risultati: 2 casi Sch. Disorganizzata Cronica, 1 caso Sch. Catatonica Cronica, 9 Sch. Residua Cronica e 2 Sch. Paranoide in Remissione.

Dopo la effettuazione della TAC cranica s.m.c. sono stati misurati alcuni indici neuroradiologici, successivamente correlati con dei parametri clinici. Il neuroradiologo non era a conoscenza della diagnosi di ciascun soggetto, ma sapeva solo che si trattava di un gruppo di pazienti schizofrenici provenienti dall'ex-OP di Lecce.
Gli indici misurati sono i seguenti:
1) F.H.I. (Frontal Horn Index): rapporto fra massima ampiezza dei corni frontali dei ventricoli laterali e massima ampiezza interna del cranio allo stesso livello.
2) C.M.I. (Cell Media Index): è il rapporto fra la minima ampiezza dei ventricoli laterali nella regione della "cella media" e la rispettiva ampiezza del tavolato esterno.
3) 3° ventr.: è la massima ampiezza del terzo ventricolo.
4) T.C. (Temporal Cortex): è la media della massima ampiezza delle scissure silviane DX e SN.
5) C.I. (Cortical Index): è il valore medio fra le ampiezze dei 4 solchi cerebrali più larghi a partire dalla scissura interemisferica.

Risultati

I referti relativi alla TAC cranica del campione da noi esaminato sono i seguenti:
1) Dilatazione ventricolare: 9 casi;
2) Atrofia corticale: 5 casi;
3) Atrofia sottocorticale: 4 casi;
4) Dilatazione degli spazi subaracnoidei: 1 caso;
5) Ipodensità del nucleo caudato di SN: 1 caso.

La misurazione degli indici neuroradiologici fornisce i seguenti dati (Tab. 2):
1) FHI: aumentato, in base all'età, in 7 pazienti (50%);
2) CMI: aumentato in 4 pazienti (28,5%);
3) 3° ventr.: è normale in tutti i casi esaminati;
4) TC: in tutti e 14 i pazienti risulta normale rispetto all'età;
5) CI: normale in tutti i casi rispetto all'età.

Dai primi risultati basati sulla misurazione degli indici si evince che esiste una discrepanza fra i dati obiettivi di misurazione matematica e il referto radiologico. Ciò è facilmente intuibile in quanto molto spesso il referto è basato su valutazioni grossolane di atrofia, legate spesso al l'esperienza del radiologo, mentre gli indici, basati su calcoli matematici, non risentono di questa variante.

Correlazioni

Sono state effettuate correlazioni con l'età cronologica dei pazienti, con il mese di nascita, con l'età di esordio della malattia, con la durata della stessa, con la durata della istituzionalizzazione e con il tipo di Schizofrenia.

A) CON L'ETÀ CRONOLOGICA.- Il campione esaminato ha un'età media di 60,3 aa (37-72); in particolare un solo paziente ha 37 aa, 6 un'età fra 50-59 aa, 4 hanno 60-69 aa e 3 oltre 70 aa; abbiamo individuato due sottogruppi per età, sino a 59 aa ed oltre 60 aa.
Il cluster patologico del FHI si colloca nelle classi di età più giovanili, il sottogruppo con meno di 60 aa (5 casi su 7). Il CMI mostra la medesima distribuzione risultando aumentato in 3 casi su 7 di età inferiore ai 60 aa. Gli altri indici sono normali in tutti i casi esaminati.

B) CON IL MESE DI NASCITA.- Nel nostro campione 9 pazienti risultano nati nei mesi freddi (DIC-APR) e 5 nei mesi caldi. Il FHI è aumentato in 4 dei 9 soggetti nati nei mesi freddi ed in 3 dei 5 nati nei mesi caldi. Il CMI è maggiore in 2 pazienti di ciascun sottogruppo.

C) CON LA PRECOCITÀ DELL'ESORDIO.- L'età media di esordio della malattia è di 22,3 aa. Il cluster patologico del FHI si colloca nel sottogruppo di pazienti con età di esordio superiore alla media (4 su 6 casi) mentre il cluster patologico del CMI si distribuisce nel sottogruppo in cui la malattia è insorta ad una età inferiore alla media (3 su 8 casi).

D) CON LA DURATA DI MALATTIA.- Nei casi esaminati la schizofrenia dura in media 37,3 aa. I cluster patologici si distribuiscono entrambi nel sottogruppo con durata di malattia inferiore alla media (rispettivamente in 6 su 8 casi è aumentato il FHI ed in 3 su 8 casi è aumentato il CMI).

E) CON LA DURATA DELLA ISTITUZIONALIZZAZIONE.- Gli indici patologici prevalgono nel sottogruppo con periodo di istituzionalizzazione inferiore alla media (rispettivamente in 4 casi su 6 è aumentato il FHI ed in 2 casi su 6 è aumentato il CMI).

F) CON LA DIAGNOSI.- Consideriamo le diagnosi singolarmente:
a) Sch. Disorganizzata Cronica: in 1 caso sono aumentati entrambi gli indici, nell'altro solo il FHI;
b) Sch. Catatonica Cronica: nel solo caso con questa diagnosi è aumentato il CMI;
c) Sch. Paranoide in Remissione: 2 casi, con indici normali;
d) Sch. Residua Cronica: 9 casi, con FHI aumentato in 5 e CMI aumentato in 2.

Discussione

I dati suesposti consentono di formulare alcune interessanti considerazioni.
In primo luogo, pur trattandosi di un campione di età avanzata (media 60,3 aa) gli indici neuroradiologici suggestivi di atrofia corticale risultano normali in tutti i casi esaminati, mentre sembra essere presente atrofia sottocorticale in 9 casi su 14, espressa dall'aumento del FHI e del CMI (in alcuni sono aumentati entrambi).
Esaminando le correlazioni effettuate risulta che gli indici patologici si correlano inversamente all'età cronologica (prevalgono nelle età più giovanili), al mese di nascita (più alterati nei pazienti nati nei mesi caldi), alla durata di malattia (inferiore alla media), ed alla istituzionalizzazione(inferiore alla media).
In relazione all'età di esordio della malattia i due indici mostrano un comportamento differente poiché il FHI è aumentanto nei casi ad esordio più tardivo ed il CMI è aumentato nei casi ad esordio più precoce.
Per il Tipo di Schizofrenia gli indici patologici sono associati più frequentemente con la diagnosi del Tipo Residuo Cronico (6 casi su 9), Disorganizzato Cronico (2 casi su 2) e Catatonico Cronico (1 caso su 1), più che con il Tipo Paranoide in Remissione (nessun caso).

Conclusione

Nel nostro studio, effettuato su un campione di 14 pazienti schizofrenici lungodegenti manicomiali, si rileva la presenza di atrofia sottocorticale (aumento degli indici FHI e CMI) nel 64,3% dei casi; in nessuno è presente atrofia corticale (indici TC e CI).
L'unica correlazione dell'atrofia sottocorticale pare esserci con la presenza stessa del processo patologico schizofrenico e con il tipo di diagnosi.
In particolare, pur con tutti i limiti posti dalla esiguità del campione, sembra che anomalie morfologiche encefaliche si accompagnino al decorso cronico della Schizofrenia.

È difficile dire se tale rilievo neuromorfologico sia predittivo di una evoluzione prognostica sfavorevole della malattia, come numerosi studi sembrano indicare, o sia la conseguenza della durata e del tipo di malattia stessa, o di altri fattori (atrofia da non uso?).
La presente indagine non consente di poter giungere a queste conclusioni, ma sarebbe interessante verificare le ipotesi in pazienti ambulatoriali non istituzionalizzati, cosa possibile oggi grazie alla disponibilità di una tecnica di imaging cerebrale, la TAC cranica, non invasiva, di facile accesso e relativamente poco costosa, pur con le dovute limitazioni poste dalla collaborazione dei pazienti stessi.
Forse in un prossimo studio sarà possibile dimostrare un nesso diretto fra tipo di schizofrenia e involuzione cerebrale.

BIBLIOGRAFIA

Weinberger D, Canon-Spoor E et al: Poor Premorbid Adjustement TC Scan Abnormalities in Chronic Schizophrenia. Am J Psych, 137, 1980.

Tab. 1 - Caratteristiche socio-demografiche e cliniche del campione oggetto di studio

PAZIENTE	ETÀ	MESE DI NASCITA	ETÀ 1º EPIS.	DURATA MALATTIA	DURATA ISTITUZ.	DIAGNOSI
C.A.	54	APR	21	33	8	Sch. Residua Cronica
C.G.	65	OTT	27	41	32	Sch. Residua Cronica
C.M.	71	OTT	24	45	45	Sch. Residua Cronica
D.A.	52	GIU	23	29	24	Sch. Residua Cronica
D.G.	63	APR	20	43	43	Sch. Residua Cronica
D.T.	37	GEN	19	18	6	Sch. Disorg. Cronica
G.B.	65	MAR	32	33	32	Sch. Residua Cronica
L.R.	56	FEB	20	36	21	Sch. Catat. Cronica
M.O.	70	GEN	18	52	50	Sch. Paran. in Remissione
N.E.	56	MAG	22	34	33	Sch. Residua Cronica
P.A.	72	GEN	23	49	47	Sch. Paran. in Remissione
P.L.	59	FEB	23	36	27	Sch. Disorg. Cronica
P.M.	69	APR	18	41	32	Sch. Residua Cronica
S.V.	55	MAG	22	33	4	Sch. Residua Cronica

PAZIENTE	FHI	CMI	3º VENTR.	TC	CI
C.A.	0.31	0.15	0.5	0.5	0.9
C.G.	0.30	0.21	1	1	0.8
C.M.	0.34	0.21	1	1	0.9
D.A.	0.31	0.12	1	1	0.8
D.G.	0.30	0.12	1	0.5	1.1
D.T.	0.31	0.15	0.8	0.6	0.6
G.B.	0.35	0.16	1	0.8	1
L.R.	0.26	0.21	1	1	0.8
M.O.	0.27	0.21	1.2	1.2	1
N.E.	0.33	0.23	1	1	1
P.A.	0.30	0.18	1	1	1.3
P.L.	0.33	0.17	1	1	0.7
P.M.	0.31	0.15	2	1	1
S.V.	0.28	0.12	1.2	3	1.3

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