E-book del Dr Mazzeo
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RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

FONDATA DA ANTONIO D'ORMEA

Direttore: L. D'ARGENIO

Vol. LXXXII - Fasc. n. 4 - Anno 1993 - Pagine 337-340


Regione Puglia
Unità Sanitaria Locale LE/1
Presidio Ospedaliero Psichiatrico "G. Libertini"
3º Reparto Uomini
Responsabile: Dott. A. Mazzeo

RITARDO MENTALE E DISTURBO BIPOLARE: UN CASO CLINICO

Andrea Mazzeo*, Antonia Occhilupo*

*Risp. Aiuto ed Assistente del 3º Rep. Uomini del P.O. Psichiatrico "G.Libertini" di Lecce.
Il lavoro spetta agli autori in parti uguali.


Introduzione

L'esperienza clinica riferita in questo studio riguarda un paziente affetto da Ritardo Mentale Grave con rilevanti disturbi del comportamento, episodi di aggressività eterodiretta, a volte autolesionismo. Trattato con neurolettici, nel corso della sua lunga "carriera manicomiale" non ha mai evidenziato un miglioramento comportamentale che sia andato oltre una generica sedazione. Si è osservata la normalizzazione del comportamento quando è stata modificata radicalmente la terapia, introducendo dapprima farmaci anticonvulsivanti (Dipropilacetamide, Carbamazepina e Valproato), poi sospendendo definitivamente i neurolettici ed, infine, iniziando il trattamento con il Carbonato di Litio in associazione alla Carbamazepina.

Caso clinico

M.S. è un maschio di 59 anni ricoverato fin dall'adolescenza in un Istituto Ortofrenico a Bisceglie (BA); all'età di 23 anni fu trasferito presso il locale Ospedale Psichiatrico e nel 1967 presso quello di Lecce con la diagnosi di Frenastenia Grave.

Il comportamento è sempre stato caratterizzato da irrequietezza, clamorosità euforia, aggressività verso gli altri ricoverati e verso le suppellettili (lacera lenzuola, tira pugni contro i vetri rompendoli, ecc.). Dal punto di vista terapeutico ha sempre assunto antipsicotici senza reali vantaggi clinici. Nel corso della sua vita ha presentato periodi di normalizzazione alternati a periodi di agitazione. Nel 1994 abbiamo introdotto in terapia la Dipropilacetamide; questo farmaco fu utilizzato non tanto per l'ipotesi diagnostica di un disturbo bipolare ma per ridurre gli episodi di aggressività, sulla scorta di alcuni elementi riferiti in letteratura (Lambert e coll., 1966, Emrich e coll., 1985) e di precedenti esperienze personali positive. Dopo alcuni mesi non avendo ottenuto i risultati aspettati si è sostituita la Dipropilacetamide con la Carbamazepina per 6 mesi e successivamente in associazione con Valproato di sodio per altri 6 mesi. Il paziente inoltre, era in terapia con Aloperidolo decanoato alla dose di 100 mg ogni 28 giorni e con Levomepromazina per os nei periodi di agitazione.

Poiché le sue condizioni cliniche, seppur migliorate rispetto al passato, non erano ancora soddisfacenti abbiamo iniziato la graduale riduzione dei neurolettici sino alla completa sospensione. Infine, nell'ottobre '92 si è passati al'associazione Carbamazepina-Litio alla posologia rispettivamente di 1.200 mg/die e 900 mg/die, interrompendo gradualmente il Valproato. I livelli ematici dei due farmaci sono nel range terapeutico e dai primi del '93 notiamo una discreta stabilizzazione dell'umore e del comportamento.

Discussione

L'ipotesi che ci ha guidato nella strategia terapeutica della riduzione fino alla sospensione dei neurolettici è stata quella che l'uso prolungato di tali farmaci potesse esercitare sul disturbo bipolare effetti simili a quelli degli antidepressivi triciclici, e cioè di indurre un andamento a cicli rapidi, a causa dellla loro interferenza con i recettori delle monoamine cerebrali (Koukopoulos e coll., 1990). Infatti il soggetto da noi esaminato presentava una rapida ciclicità con passaggio da uno stato disforico di malumore, scontrosità, ad uno ipomaniacale o maniacale. L'efficacia ottenuta con farmaci modulatori del tono dell'umore ci ha indotto a riflettere sulla presenza di un probabile disturbo bipolare su un substrato organico di ritardo mentale grave. L'andamento a cicli, rilevato da una approfondita analisi clinica e anamnestica, ci ha orientati ancor di più in tale direzione diagnostica e terapeutica.

Attualmente il paziente assume Carbamazepina e Carbonato di litio e la stabilizzazione del'umore e del comportamento persiste. Malgrado la dislalia riesce a comunicare il desiderio di uscire dal reparto restando per alcune ore a passeggiare per i viali. Non ha più avuto bisogno di essere contenuto e gli episodi di aggressività si sono notevolmente ridotti. Resta comunque il deficit di base su cui sarebbe auspicabile agire tramite un trattamento logoterapico in modo da stimolare il soggetto ad acquisire una maggiore capacità verbale, e un mirato e costatnte approccio riabilitativo al fine di favorire l'acquisizione di un sufficiente grado di autonomia personale (controllo dell'igiene, dell'abbigliamento e del comportamento alimentare), di stimolare ed incrementare la manualità e le capacità attitudinali ed infine di utilizzare comportamenti adeguati all'esterno.

Conclusioni

Alla luce del caso clinico presentato ci sembra opportuno riflettere sui possibili rischi di una terapia neurolettica a lungo termine non adeguata al tipo di patologia. Il paziente affetto da ritardo mentale e disturbo bipolare è in trattamento con farmaci normotimizzanti e abbiamo osservato nel tempo un miglioramento, con diminuzione degli episodi di aggressività sia nel numero che nella loro gravità.

Riassunto

Gli autori riportano il caso di un paziente con ritardo mentale e disturbo bipolare trattato per anni senza risultati con antipsicotici. La scelta di farmaci modulatori del tono affettivo ha portato ad una riduzione notevole delle recidive.

Summary

The authors report a case of mental retardation and bipolar disorder unsuccessfully treated with antipycbotic. Use of drugs modulating affectuve tone had as result a considerable reduction of relapses.

Résumé

Les auteurs rapporten le cas d'un malade ayant un retard mental et une trouble bipolar, soigné avec des antipsychotics pendant des années sans résultat. Le choix de remèdes modulateurs du tonus affectif a mané à une réduction remarquable des récidives.

Bibliografia

Emrich H.M., Dose M., Von Zerssen D. - The use of sodium valproate, carbamazepine and oxcarbamazepine in patients with affective disorders. J. Aff. Dis., 8, 243, 1985.

Koukopulos A., Tundo A., Reginaldi D. - Decorso a rapidi cicli: clinica e terapia. In: Cassano G.B., "Psichiatria Medica", UTET, Torino, 1990.

Lambert P.A., Borselli S. e coll. - Propriété neuropsychotropes du Dépamide: action psychique chez les épileptiques et les malades présentant des troubles caractérials. Compte du Congrés de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française. 64e Session, Grenoble, 12-17/9/1966.

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