E-book del Dr Mazzeo
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UNIVERSITÀ CATTOLICA "S. CUORE" - MILANO

DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA
Preside di facoltà: Prof.ssa E. Scabini

ISTITUTO DI PSICHIATRIA
Direttore: Prof. Riccardo Pettorossi

MASTER: "Esperienze Pratiche Guidate"
Responsabile: Prof. Riccardo Pettorossi
Anno Accademico 2001/2002




LA VALUTAZIONE DELLA PERCEZIONE DELLA DIMENSIONE PSICOLOGICA DELLA MALATTIA MENTALE

Andrea Mazzeo*, Antonio Lavenia**

*Autore. Dirigente Medico, C.S.M. di Lecce, A.S.L. Lecce/1 - Lecce.
**Collaboratore. Psicologo Clinico, Psicosessuologo - Cutrofiano (LE)


Andrea Mazzeo, Specialista in Psichiatria, Dirigente Medico di 1º Livello nel D.S.M. della A.U.S.L. Lecce 1; in possesso della Idoneità Nazionale a Primario di Psichiatria, è responsabile del modulo "Monitoraggio ematico degli psicofarmaci". Ha iniziato la sua attività di psichiatra nel 1978 presso l'ospedale psichiatrico "Casa della Divina Provvidenza" di Bisceglie (BA), in seguito presso il Servizio di Igiene Mentale della Provincia di Lecce realizzando nel 1979 la prima Casa Famiglia della provincia, a Nardò (LE), poi per un breve periodo presso il Servizio Psichiatrico Territoriale di S. Pancrazio Salentino (BR) e successivamente nell'ex-ospedale psichiatrico di Lecce realizzandovi attività riabilitative per pazienti cronici; dal 1997 opera nel S.P.D.C. dell'Azienda Ospedaliera "V. Fazzi" di Lecce. Autore di circa 20 pubblicazioni, è stato docente nella Scuola per il personale paramedico della U.S.L. Lecce 1 e presso i Corsi polivalenti ed intensivi per Insegnanti di sostegno.

Antonio Lavenia, Psicologo Clinico, Specialista in psicologia infantile e psicologia sociale. Sessuologo, sofrologo.

Il lavoro

Il lavoro si apre con una breve panoramica storica sulla legislazione psichiatrica italiana con particolare riferimento alle vicende che portarono all'approvazione della legge 180 del 1978. Nella seconda parte viene esposta sommariamente l'esperienza pugliese ed in particolare quella salentina, che è meglio conosciuta dall'A., con riflessioni sul periodo precedente la legge 180 e su quello successivo. Vengono infine brevemente riportate le esperienze in alcuni stati extraeuropei.


Il manicomio è stato, ed è ancora in molti paesi occidentali, la risposta tecnico-assistenziale non terapeutica primaria alla malattia mentale (1). La nascita delle grandi istituzioni manicomiali in Europa si è avuta verso la fine del 1700 per fini umanitari e scientifici insieme; in precedenza alle persone con disturbi mentali era riservato un destino ben più crudele: la reclusione in luoghi disumani, in "celle sotterranee dove gli alimenti venivano introdotti da piccoli pertugi, gabbie di ferro nelle quali i malati erano tenuti permanentemente rinchiusi" (2). Questo tipo di trattamento era figlio della concezione demonologica della malattia mentale, in voga nei secoli precedenti. Nel 1700, sulla scia del rinnovato interesse per le discipline scientifiche, si cominciarono a descrivere clinicamente i "comportamenti anormali"; risalgono, infatti, agli ultimi anni del '700, ed al secolo successivo, le prime descrizioni di quadri clinici imperniati sul decadimento mentale, su una demenza che colpiva soggetti giovani dopo uno sviluppo psichico normale sino all'epoca della pubertà (Willis, Chiarugi, Pinel, Esquirol, Rousseau, Moreau); il termine "démence précox" compare nel 1860 (Morel), nel 1863 quelli di "parafrenia hebetica" e di "vesania tipica" (Kahlbaum), nel 1871 quello di "ebefrenia" (Hecker).

Il dibattito politico In Italia, su di una legge per gli alienati ed i manicomi pubblici, cominciò a svilupparsi subito dopo l'unificazione e giunse al Parlamento del Regno nel 1881 con un disegno di legge presentato alla Camera dei Deputati dall'on.le Depretis, Ministro degli Interni; il D.D.L. si basava su una precedente proposta dell'on.le Nicotera che riprendeva delle norme in vigore in Toscana sin dal 1838 e probabilmente ispirate alla legislazione francese (3).
Si deve però giungere al nuovo secolo per l'approvazione della legge n 36, "Disposizioni e regolamento sui manicomi e sugli alienati", promulgata il 14 febbraio 1904 (4).
Questa legge, ed il successivo regolamento esecutivo (5) del 1909 (Regio Decreto 16 agosto 1909, n 615), prevedevano la custodia e la cura nei manicomi delle persone "affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi" (art. 1, legge 36); sia la legge che il regolamento consentivano anche la cura e la custodia in una casa privata (art. 1, legge 36) che "non sia la casa propria dell'alienato o della sua famiglia" (art. 14, regolamento n 615) di uno o due alienati (art. 13, regolamento n 615).
L'ammissione in manicomio avveniva in via provvisoria sulla base della presentazione di un certificato medico ed era autorizzata dal pretore; l'ammissione definitiva avveniva per sentenza del Tribunale, su istanza del pubblico ministero in base alla relazione del Direttore del manicomio (art 2, legge 36); l'avvenuto ricovero definitivo veniva iscritto nel casellario giudiziario.
Le Province avevano l'obbligo di provvedere alle spese per il mantenimento degli alienati poveri (art. 6, legge 36).
La vigilanza sui manicomi pubblici e privati competeva al Prefetto.
Alla legge sui manicomi (per taluni aspetti innovativa, in quei tempi) toccò il destino di molte leggi italiane (tra cui la futura legge 180): la mancata applicazione in buona parte del territorio nazionale; difatti non tutte le Province istituirono i manicomi pubblici, in molte Province furono attivati dei manicomi privati, altre si consorziarono dando origine a grosse istituzioni manicomiali interprovinciali con un consiglio di amministrazione autonomo rispetto al consiglio provinciale, e che operavano, sostanzialmente, come fossero manicomi privati.
Questo fatto ebbe delle conseguenze negli anni futuri, come vedremo in seguito.
Le scoperte della psicofarmacologia, negli anni '50, modificarono la prognosi di alcune malattie mentali; l'assistenza ai malati di mente poteva essere effettuata sempre pił nel territorio, cominciarono a nascere gli Ambulatori o Dispensari psichiatrici decentrati; le Province dotate di un proprio manicomio provinciale furono le pił sollecite nel recepire le nuove modalità assistenziali che si venivano delineando; quelle con i manicomi privati o con i consorzi interprovinciali registrarono sin da allora dei ritardi nell'avviare la territorializzazione dell'assistenza psichiatrica.

La storia dei progressi in psichiatria è ormai ben nota.

Sul piano nosografico, Kraepelin, negli ultimi anni del 1800, e Bleuler, nei primi del 1900, hanno gettato le basi delle classificazioni attuali.
Sul piano terapeutico, sono di quegli anni la piretoterapia (Wagner-Juareg - 1917; per questa scoperta gli fu assegnato il premio Nobel nel 1927), la cura del sonno (1922), il coma insulinico (1933), la terapia convulsivante (von Meduna - 1935) e l'elettroshockterapia (Cerletti e Bini - 1938).
Sin dagli anni '50 cominciarono a diffondersi, fra gli addetti ai lavori, le pressioni "per riformare una legislazione ormai inaccettabile e palesemente in contrasto con la lettera e lo spirito della Costituzione varata nel 1947" (7).
"Sono di quegli anni le opere di Goffman in USA, di Laing in Gran Bretagna, di Basaglia in Italia, la nascita di associazioni e di gruppi, la presa di posizione di società scientifiche e di associazioni sindacali, il fiorire di convegni e proposte, in rapporto ai nuovi stimoli della sociologia, dell'antropologia culturale, della psicoanalisi" (7).
Sul piano pił propriamente medico, dal 1952 si cominciava ad intravedere la possibilità di una cura farmacologica delle malattie mentali, con la sintesi e l'uso corrente della clorpromazina e con lo sviluppo tumultuoso della ricerca farmacologica negli anni successivi.
Questi progressi portarono alla necessità di modificare l'assetto legislativo che sino ad allora aveva governato il settore della psichiatria.
La legge 36/1904 consentiva, infatti, solo il ricovero coatto in manicomio, provvedimento di pubblica sicurezza pił che di necessità terapeutica; si avvertiva invece il bisogno di riavvicinare la psichiatria alle altre discipline mediche.
Il dibattito tra le forze politiche e sociali portò all'approvazione della legge 18 marzo 1968, n 431 (8) che consentiva il ricovero volontario in manicomio (art. 4), prevedeva l'istituzione dei Centri di Igiene Mentale provinciali (art. 3), contemplava il personale addetto a questi nuovi servizi, fra cui gli psicologi, aboliva l'obbligo dell'iscrizione del ricovero psichiatrico nel casellario giudiziario (art. 11).

Nei primi anni '70 le forze politiche e sociali erano impegnate nel dibattito sulla riforma sanitaria e le varie proposte furono unificate nel disegno di legge "Istituzione del servizio sanitario nazionale" (sul modello del National Health inglese); all'interno di questo D.D.L. trovarono posto le nuove norme sulla regolamentazione dell'assistenza psichiatrica, sia pur con differenze tra i vari gruppi politici.
Verso la fine del 1977 il D.D.L. fu approvato dalla Camera e passò al Senato.

Con il nuovo anno il clima politico si arroventò per via di alcuni referendum promossi dai radicali, fra cui quello abrogativo della legge del 1904.
Da parte di alcuni settori politici vi era il timore che l'eventuale abrogazione referendaria potesse creare un vuoto legislativo, visto che l'iter per l'approvazione della riforma sanitaria non era concluso (il D.D.L. era all'esame del Senato).
D'altro canto era legittimo anche il timore opposto, e cioè che la maggioranza degli elettori avrebbe potuto pronunciarsi per il mantenimento della vecchia legge; timore, quest'ultimo, abbastanza fondato poiché gli avvenimenti drammatici di quei mesi (il rapimento dell'on.le Moro ad opera delle Brigate Rosse avvenne a marzo del 1978) avrebbero potuto spingere gli elettori su posizioni conservatrici.
Un risultato del referendum contrario all'abrogazione della legge del 1904 avrebbe reso molto pił difficile il cammino della riforma dell'assistenza psichiatrica e forse della riforma sanitaria in generale (7).
Al fine di non vanificare il lavoro, fino a quel momento svolto, per riformare l'assistenza psichiatrica, si rendeva necessario approvare, entro l'11 maggio 1978, delle norme per evitare il referendum radicale; il 19.04.78 venne presentato al Parlamento il D.D.L. "Accertamenti sanitari volontari e obbligatori", già approvato dal Consiglio dei Ministri (7); visti i tempi ristretti per l'approvazione da parte delle Camere, le Commissioni Igiene e Sanità dei due rami del Parlamento furono autorizzate a "provvedere in sede legislativa", a sostituirsi, cioè, eccezionalmente, al Parlamento nell'approvazione della legge.
La discussione (9) sul D.D.L. iniziò il 28.4.78 e si concluse il 2.5.78 con l'approvazione a larghissima maggioranza (30 voti favorevoli, 1 contrario, 1 astenuto); la legge n° 180 venne pubblicata nella Gazzetta Ufficiale del 13.5.1978 ed entrò in vigore il giorno successivo; le norme fondamentali della legge 180 vennero recepite dalla legge di riforma sanitaria del 23.12.1978 n 833.

Come ha recentemente osservato l'on.le Bruno Orsini, che nel 1978 ne fu il relatore per la maggioranza, "la legge 180 resta uno dei testi pił noti della nostra storia legislativa, oggetto di dibattiti e di studi anche internazionali, punto di riferimento per quanti, nel mondo, affrontano il problema della deistituzionalizzazione psichiatrica" (7).

Lo stato di applicazione della legge 180 e le ripercussioni sull'assetto dell'assistenza psichiatrica, sono stati oggetto di monitoraggio governativo sin dalle prime fasi.

Nell'ambito del Progetto Finalizzato Medicina Preventiva, sottoprogetto Prevenzione delle Malattie Mentali, il C.N.R. commissionò nel 1980 un lavoro di ricerca per valutare l'impatto della legge 180 sull'assistenza psichiatrica (10).
Questo lavoro evidenziò, innanzitutto, che alcune "delle politiche di attuazione della legge ne distorcevano il senso generale volto alla territorializzazione dell'assistenza psichiatrica; ne risultava una forbice troppo accentuata tra il ritmo di sviluppo degli S.P.D.C. e quello delle strutture territoriali ... e gli S.P.D.C. si trovarono ad agire "in un vuoto di servizi territoriali: senza filtri in entrata e senza strutture di appoggio in uscita" (10); vi è aggiungere che anche in quelle province ove alcuni servizi territoriali vennero realizzati tempestivamente non si ebbe un reale coordinamento dipartimentale tra il momento ospedaliero e quello territoriale, come era indicato dalla legge 180.
Quasi tutte le Regioni disciplinarono il settore con propria legislazione e stabilirono rapporti di convenzione con le Province, che continuavano a gestire gli ospedali psichiatrici.
Si verificò, allora, che le Province con un proprio ospedale psichiatrico pubblico furono le pił sollecite nel recepire le innovazioni introdotte dalla legge 180 e quindi nell'avviare i processi di deistituzionalizzazione e di superamento dell'ospedale psichiatrico, trasferendo l'assistenza psichiatrica alle Unità Sanitarie Locali (U.S.L.), da poco istituite.
Nelle Province con gli ospedali psichiatrici privati e con i grossi consorzi interprovinciali, si ebbero le maggiori resistenze ed i maggiori ritardi nell'applicazione della legge 180.
Nella sostanza, le stesse Province che non avevano applicato la legge del 1904 (l'istituzione dei manicomi provinciali) sono state anche quelle che hanno applicato con maggiori ritardi la legge 180.

Nel corso degli anni vi sono stati dei tentativi, da parte di varie forze politiche, di modificare la legge 180, ma senza esito; si giunge così all'approvazione dei Progetti-Obiettivo "Tutela della salute mentale" 1994-1996 e 1998-2000 con i quali si ha finalmente l'armonizzazione dell'assistenza psichiatrica su tutto il territorio nazionale ed un modello unico di Dipartimento di Salute Mentale.

Quando entrò in vigore la legge 180 la situazione dell'assistenza psichiatrica nelle 5 Province pugliesi era così caratterizzata:

a) Provincia di Bari: un grande ospedale psichiatrico privato che ospitava circa 3.000 degenti (Casa della Divina Provvidenza, a Bisceglie), un Servizio di Igiene Mentale Provinciale (S.I.M.), un Reparto Neuropsichiatrico annesso all'Ospedale Generale "Miulli" ad Acquaviva delle Fonti, la Clinica Psichiatrica Universitaria ed alcune Case di Cura Neuropsichiatriche.

b) Provincia di Foggia: un ospedale psichiatrico privato con circa 1.000 degenti (Casa della Divina Provvidenza, a Foggia) e il S.I.M Provinciale.

c) Province di Brindisi, Lecce e Taranto: un grande ospedale psichiatrico con la presenza di 920 degenti all'1.1.1978 (6), amministrato da un consorzio interprovinciale (O.P.I.S. - Ospedale Psichiatrico Interprovinciale Salentino), a Lecce, con sezioni dislocate in altri Comuni: una sezione per "cronici tranquilli" a Strudà (LE), una sezione psicogeriatrica, "Villa S. Maria", ad Arnesano (LE), una colonia agricola, "Villa Romatizza", a Latiano (BR) ; una casa di cura neuropsichiatrica a Lecce, il S.I.M. della provincia di Lecce gestito dall'amministrazione consorziale, il S.I.M. della provincia di Brindisi gestito da quella amministrazione provinciale; a Mesagne (BR) era in costruzione un secondo ospedale psichiatrico, le cui strutture edilizie sono poi state cedute all'Università che vi ha realizzato un avveniristico Centro di ricerca.

Del tutto inesistenti nel territorio regionale erano le strutture intermedie; le Amministrazioni provinciali non erano motivate alla istituzione di strutture alternative perché non avevano la gestione diretta degli ospedali psichiatrici; né le amministrazioni (privata e consorziale) che gestivano gli ospedali psichiatrici pugliesi avevano interesse a creare alternative a se stesse.

La Regione Puglia emanò una legge per la psichiatria nel 1980, istituendo i Dipartimenti di Salute Mentale su tutto il territorio regionale; tra il 1978 e il 1980 erano sorte, nel territorio regionale, alcune strutture intermedie attivate dai C.I.M.: a Bari numerose Case Famiglia gestite da cooperative delle ACLI, a Taranto due Case Famiglia a gestione diretta del S.I.M., a Nardò (LE) una Casa Famiglia a gestione mista (amministrazione consorziale/Comune di Nardò).
Vennero creati i reparti previsti dalla legge 180 (S.P.D.C.) ma in misura ridotta rispetto al fabbisogno effettivo (2 a Bari, 2 a Brindisi - uno nel capoluogo e l'altro in provincia, 1 a Foggia, 3 a Lecce - uno nel capoluogo e gli altri in provincia ed 1 a Taranto), vennero potenziati i Centri di Salute Mentale (C.S.M.), sia numericamente che come personale addetto.
Negli anni successivi sono sorte altre Case Famiglia, alcune a gestione diretta dei C.S.M., altre gestite da privati, sono nati altri S.P.D.C., si sono avviate delle forme di dipartimentalizzazione tra i servizi.
Solo da pochi anni la regione Puglia ha approvato delle norme per razionalizzare il settore, tra cui il regolamento dei Dipartimenti di Salute Mentale, il regolamento sui requisiti minimi strutturali delle Comunità residenziali e semi-residenziali, le diverse tpologie delle stesse, ecc.

Con l'aziendalizzazione del S.S.N., la Provincia di Lecce è stata suddivisa in due Aziende Sanitarie Locali, la A.S.L. Lecce 1 e la A.S.L. Lecce 2; le Province di Brindisi e di Taranto hanno una sola A.S.L. che coincide con il rispettivo territorio.

Nella ASL Lecce 1 operano sette C.S.M. (solo da poco funzionanti sulle dodici ore diurne), due S.P.D.C., tre Case Famiglia gestite direttamente dai C.S.M., un solo Centro Diurno; l'ex-ospedale psichiatrico accoglie attualmente una trentina di degenti, provenienti in prevalenza da comuni della provincia di Taranto, che saranno collocati a breve in una Residenza Sanitaria Assistenziale; sono sorte numerose Case di Riposo che accolgono ex-degenti dell'O.P.I.S.
Lo scarso numero di strutture intermedie determina l'inserimento di pazienti con disturbi mentali cronici in Comunità di altre A.S.L., in particolare della Lecce 2; ciò crea notevoli disagi ai familiari di questi pazienti poiché non hanno la possibilità di mantenere frequenti contatti con i loro congiunti (per far loro visita debbono percorrere 60-70 Km).

La A.S.L. Lecce 2 comprende sei C.S.M., due S.P.D.C., due Case Famiglia a gestione diretta del C.S.M., numerose Strutture Intermedie (variamente denominate: Case Famiglia, Comunità Alloggio, ecc.) gestite da privati e convenzionate con la A.S.L. e numerose Case di Riposo che accolgono ex-degenti dell'O.P.I.S.
In questa A.S.L., alcune delle strutture intermedie hanno colmato il vuoto assistenziale lasciato dalle strutture pubbliche ed accolgono un numero rilevante di pazienti psichiatrici provenienti da altre A.S.L. e addirittura da altre Province.

La provincia di Brindisi si è caratterizzata fin dai primi anni '80, data di istituzione del S.I.M. provinciale, per un assetto dell'assistenza fortemente proiettato sul territorio. Comprende sei C.S.M. aperti sin dall'inizio per dodici ore, che svolgono una intensiva assistenza psichiatrica domiciliare su tutto il territorio provinciale. Con tale modalità operativa si riusciva a mantenere nel nucleo familiare pazienti gravemente psicotici, evitandone l'istituzionalizzazione; parlo al passato perché negli ultimi anni il frequente turnover di operatori ha messo un po' in crisi questo sistema assistenziale.
Le strutture intermedie che operano in Provincia di Brindisi sono alcune case famiglia a Latiano, gestite dall'Opera "Beato Bartolo Longo", altre a Brindisi gestite dall'Associazione M.I.T.A.G. che fa capo alla rete del volontariato cattolico; pił recentemente sono sorte altre strutture intermedie gestite direttamente da alcuni C.S.M.

La provincia di Taranto comprende due S.P.D.C., sette C.S.M. e numerose strutture intermedie.

La prima Casa Famiglia sorta in Provincia di Lecce è stata quella di Nardò, nel 1979: la proposta, fatta dagli operatori del C.I.M., trovò subito l'adesione dell'Assessore ai Servizi Sociali e del Sindaco; si operava però in assenza di normative e la legge 180, da poco in vigore, non parlava di questo tipo di strutture.
Con la collaborazione di colleghi della Provincia di Matera (che avevano già realizzato alcune Case Famiglia) e di un altro trasferitosi dalla Toscana, preparai una relazione (11) che fu presentata al Comune di Nardò; partecipai ad alcune sedute della Commissione Igiene e Sanità del Comune al fine di fugare gli ultimi dubbi di alcuni Consiglieri Comunali, e finalmente il Consiglio Comunale deliberò il progetto.
Con i funzionari del Comune esaminammo alcuni immobili e ne scegliemmo uno nel centro storico: una palazzina ottocentesca di sei vani, con un giardino retrostante; espletate le varie formalità burocratiche, la struttura prese vita ad ottobre del 1979.
Giunsero subito dall'O.P.I.S. otto pazienti, altri quattro furono accolti successivamente; il personale di assistenza era costituito da otto infermieri provenienti dall'O.P.I.S. e da un gruppo di animatori di una cooperativa del luogo.
Il primo anno di vita ci vide impegnati nella soluzione di una serie di piccoli problemi quotidiani che non erano stati previsti: es., il portone di ingresso alla Casa doveva essere chiuso a chiave (come chiedevano gli infermieri provenienti dal manicomio) oppure lasciato aperto (come ritenevamo noi operatori del C.I.M.)? I pazienti, ormai "riqualificati" come ospiti, erano liberi di entrare ed uscire? Se qualche paziente aveva comportamenti disturbanti bisognava legarlo al letto oppure cercare di capire quale fosse il problema?
Nessuno di noi, naturalmente, aveva la soluzione pronta in tasca; del resto le soluzioni preconfezionate ai bisogni delle persone hanno sempre il vecchio sapore del manicomio. Affrontavamo i problemi man mano che si presentavano, escogitando le soluzioni di volta in volta, cercando di equilibrare i bisogni dei singoli con quelli del gruppo.
Anche l'impatto con la comunità locale, all'inizio, non fu facile; riuscimmo, in ogni modo, ad integrare sufficientemente la Casa Famiglia nel territorio; dopo un anno di vita della struttura decidemmo di celebrare la ricorrenza con un incontro nel corso del quale parlare della nostra esperienza e confrontarci con altri operatori (12).
I dati pił significativi emersi da questo incontro-dibattito sono stati il grande cambiamento di ruolo compiuto dagli infermieri ed il rilevante lavoro di risocializzazione verso gli ospiti compiuto dagli animatori della cooperativa; questi elementi portarono gli ospiti verso livelli di autonomia sempre maggiori.
Ricordo con simpatia uno di essi (con lieve ritardo mentale, proveniente dall'O.P. di Bisceglie) che riuscì a farsi assumere per tre mesi come bidello in una scuola elementare di Nardò. Altrettanto significativa fu l'esperienza della esposizione alla rassegna specializzata Expo-Levante di Bari di alcuni lavori artigianali realizzati dagli ospiti, ove ci recammo in visita.

Questa prima esperienza ebbe un seguito con le Case Famiglia che sorsero a Maglie, Poggiardo e Campi Salentina, tutte a gestione pubblica.
Nella seconda metà degli anni '80 alcune cooperative di servizi hanno avviato altre strutture intermedie, soprattutto nella parte pił meridionale del Salento - attuale A.S.L. Lecce 2 - (Comuni di Racale, Taviano, Casarano, Matino), che sono ben presto aumentate di numero e costituiscono ormai una solida realtà nel panorama dell'assistenza psichiatrica salentina.
Si tratta di strutture private accreditate, che quindi accolgono anche pazienti provenienti da altre A.S.L. e da altre Province (es., da Taranto); in queste condizioni, i pazienti inseriti perdono, però, i contatti con i luoghi e la cultura di origine; si sta, purtroppo, ripetendo il medesimo fenomeno che portò i pazienti alla istituzionalizzazione manicomiale: lo sradicamento dal territorio di origine, la perdita dei legami affettivi con i congiunti, la impossibilità della presa in carico da parte del C.S.M. competente per territorio.

Dopo questa sommaria panoramica si può provare a fare un bilancio dell'impatto della legge 180 nella realtà salentina.
Nel Salento la legge 180 è giunta in una fase dell'assistenza psichiatrica che già vedeva timide esperienze di deistituzionalizzazione; il numero dei degenti dell'O.P.I.S. è sceso costantemente negli anni, passando dai 1.500 del 1970 (13) ai 920 del 1978 (6). Questa riduzione è sicuramente dovuta alla presenza nel territorio salentino, già dai primi anni ''70, degli Ambulatori di Igiene Mentale (poi divenuti Centri di Igiene Mentale) che si occupavano dell'assistenza ai dimessi dal manicomio e della prevenzione secondaria.
L'approvazione della legge ha forzato le tappe di questo processo incontrando però subito delle resistenze a vari livelli e determinando degli aspetti negativi accanto ad altri indubbiamente positivi.
Le resistenze provenivano innanzitutto dall'Amministrazione del Consorzio Interprovinciale: si trattava di un grosso centro di potere (politico, sindacale, ecc.) che non doveva pił essere tale.
Resistenze si ebbero da parte degli Enti Ospedalieri individuati dalla regione Puglia come sede di S.P.D.C.: rispetto ai sette reparti previsti, sulla base del fabbisogno (la Provincia di Lecce ha una popolazione di circa 800.000 abitanti) ne furono realizzati tre; il quarto S.P.D.C. fu attivato successivamente, ma gli altri tre previsti non sono mai stati realizzati.
Resistenze si ebbero in vari Comuni per la realizzazione delle Case Famiglia; in particolare il Comune capoluogo si è sempre disimpegnato dall'assistenza ai pazienti psichiatrici, e la città di Lecce (110.000 abitanti) è priva ancora oggi di strutture intermedie psichiatriche.

Gli aspetti negativi sono, a nostro parere, determinati dalle resistenze opposte all'applicazione delle nuove norme che regolano l'assistenza psichiatrica: spesso, in assenza di concrete alternative nel territorio, il paziente viene istituzionalizzato in strutture lontane dal suo luogo di origine. Non si registrano, comunque, nel Salento vistosi fenomeni di abbandono assistenziale, poiché la rete dei Servizi riesce comunque a dare una risposta ai bisogni degli utenti.
Tra gli "aspetti negativi" va considerata anche, a nostro parere, la mancata riqualificazione del personale, a tutti i livelli.
In assenza di una adeguata riqualificazione, molti operatori trovano faticoso comprendere le concrete modalità del lavoro dipartimentale, l'integrazione dell'équipe, il lavoro per obiettivi; la conflittualità tra i Servizi, ed all'interno dei Servizi, anche se latente permane elevata; il modello di organizzazione del lavoro è ancora "a compartimenti stagni"; forme di dissenso, nei confonti di ciò che è deciso dai vertici, sono mal tollerate.

Vorremmo concludere questo lavoro con un breve cenno alle esperienze assistenziali di alcuni Stati extraeuropei, sulla base di dati reperiti in letteratura e su internet.

Nell'esperienza statunitense, in tutti gli Stati è prevista una qualche forma di ospedalizzazione coatta (14); di solito si ricorre a tale misura "quando i pazienti psichiatrici rappresentano un pericolo per se stessi o per altri nel loro ambiente al punto che risulta evidente l'urgente necessità di trattamento in un'istituzione chiusa" (20). La richiesta di ricovero coatto viene fatta da un parente e il paziente visitato da due medici: se entrambi confermano la necessità di ricovero il paziente viene ammesso in ospedale psichiatrico. I pazienti ricoverati possono accedere ad una consulenza legale che può esitare in un processo. Il ricovero coatto dura al massimo 60 giorni e se deve prolungarsi, "il caso viene esaminato periodicamente da un comitato composto da psichiatri, medici non psichiatri, avvocati e altri cittadini senza legami con l'istituzione" (14).
Le legge del 1963 sui Community Mental Health Center (CMHC) diede inizio alla decentralizzazione dell'assistenza sanitaria per malati mentali (15); in molti Stati vi sono norme per l'affidamento coatto non residenziale comunitario, che consente di ridurre il ricorso alla ospedalizzazione dei pazienti psichiatrici, e conseguentemente la spesa del trattamento.

In Brasile, l'assistenza psichiatrica è basata ancora sul manicomio, anche se negli ultimi 20 anni si sono fatti dei passi in avanti.
Nel 1981 esistevano in Brasile circa di 120.000 letti in ospedali psichiatrici, nel 97 il numero di letti psichiatrici si è ridotto a 65.000 (16).
La legge che regge l'assistenza al malato mentale in Brasile e' del 1934; alla fine del 1989 fu approvato un progetto di legge nel Parlamento Brasiliano ma la legge non è ancora stata approvata (16).
"Vari Stati (il Brasile è una confederazione di 22 stati relativamente autonomi) hanno approvato e adottato leggi locali nel senso di implementare una riforma psichiatrica senza che, in conseguenza, sia stato provocato nessun caos assistenziale" (16). "Il Ministero della Sanità Brasiliana ha emesso varie disposizioni amministrative sempre nel senso di rinforzare i mezzi extra-ospedalieri di assistenza. Il Consiglio Federale di Medicina Brasiliano, organo supremo dell'ordine dei medici, dal 1994, adotta i principi internazionali vigenti nella questione della assistenza al malato mentale, proponendo che le internazioni psichiatriche, quando necessarie, siano effettuate in unità psichiatriche dentro di ospedali generali e per periodi limitati" (16).

In Giappone la legge sull'assistenza psichiatrica risale al 1900; nel 1919 fu prevista la costruzione di un manicomio pubblico in ogni circoscrizione territoriale (prefecture); la mancanza di risorse economiche e l'impegno bellico non consentirono di costruire molti degli ospedali psichiatrici previsti (17).
Dopo la II guerra mondiale entrambe le leggi furono abolite e sostituite dalla Legge per l'Igiene Mentale; dal 1950 al 1970 si è assistito ad un aumento dei letti psichiatrici ed alla realizzazione di nuovi ospedali.
Nel 1983 vennero alla luce degli abusi compiuti in alcuni ospedali psichiatrici e vi fu una revisione della legge, con maggiore attenzione ai diritti umani dei ricoverati. Nel 1987 sono state avviate delle politiche di riabilitazione psichiatrica.
Nel 1993 è stata approvata la legge "Fundamental law of the people with Disabilities", rivista nel 1995 sulla base dei principi di prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali e spostando l'attenzione sulla relazione tra disturbo mentale e benessere dell'individuo.
Ai Mental Health and Welfare Centers è richiesto di divulgare l'informazione psichiatrica e di fornire counseling e guida alle persone con disturbi mentali ed alle loro famiglie.
La legge prevede degli obiettivi di salute mentale (inserimento nella comunità, potenziamento delle abilità sociali, miglioramento della qualità di vita, ecc.) da raggiungere in breve tempo (17).

BIBLIOGRAFIA

1. Cassano GB, Pancheri P: Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, Milano, 1992.

2. Foucault M: Storia della follia nell'età classica. Rizzoli, Milano, 1963.

3. Basaglia F: Appunti su psichiatria e criminalizzazione del bisogno. in "La pratica della follia". Atti del 1° Convegno di Psichiatria Democratica. Centro Internazionale. Studi e Ricerche, Venezia, Zattere 51, 1975.

4. Legge 14 febbraio 1904, n° 36. Legislazione ospedaliera vigente. Edizioni Pirola, Milano, 1976.

5. Regio Decreto 16 agosto 1909, n° 615. Legislazione ospedaliera vigente. Edizioni Pirola, Milano, 1976.

6. Mazzeo A: L'assistenza psichiatrica nella Provincia di Lecce prima e dopo la legge n° 180 del 1978. Folia Neuropsychiatrica, XXIV, I-II: 225-245, 1981.
(http://xoomer.alice.it/andreamazzeo/ass_psi1.htm)

7. Orsini B: Vent'anni dopo. Psychiatry On Line Italia - SPECIALE 180
(http://www.psychiatryonline.it/ital/180/bruno.htm)

8. Legge 18 marzo 1968, n° 431. Legislazione ospedaliera vigente. Edizioni Pirola, Milano, 1976.

9. Atti della Commissione Igiene e Sanità della Camera. Psychiatry On Line Italia - SPECIALE 180
(http://www.psychiatryonline.it/ital/180/atti.htm)

10. Misiti R, Debernardi A, Gerbaldo C, Guarnieri M: La riforma psichiatrica. Prima fase di attuazione. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1981.

11. Mazzeo A: Relazione Tecnico-Sanitaria sulle strutture "Casa Famiglia".
(http://xoomer.alice.it/andreamazzeo/relaz_cf.htm)

12. Mazzeo A: Incontro-dibattito in occasione del primo anno di attività della casa famiglia di Nardò.
(http://xoomer.alice.it/andreamazzeo/dibatt.htm)

13. Stefanachi L, De Crescenzo M, Papa V, De Giorgi R, Tomasi G: Studio epidemiologico sulla morbilità psichiatrica del Salento nel periodo 1950-70. Folia Neuropsychiatrica, XV, IV: 329-365, 1972.

14. Kaplan HI, Sadock BJ e Grebb JA: Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry. Wiliams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1997. 15. Friedman MJ, West AN, Clark A: Integration on VA and CMHC care. Utilization and long-term outcome. Hosp Commun Psychiatry, 38: 735-740, 1987.

16. Torello G: Assistenza psichiatrica in Brasile. Psychiatry On Line Italia - SPECIALE 180
(http://www.psychiatryonline.it/ital/180/torello.htm)

17. Mizuno M., Murakami M., Rizzoli AA: The mental health and welfare system and its related laws in Japan. Psychiatry On Line Italia - SPECIALE 180
(http://www.psychiatryonline.it/ital/180/mizu.htm)

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